3．是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻：两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。
4．是小肠梗阻还是结肠梗阻：因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸碱平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。
5．是部分性还是完全性肠梗阻：部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。
6．梗阻的原因：有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套叠常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。
【治疗】
（一）手术治疗
各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患者，适应手术治疗。由于急性肠梗阻患者的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是，在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。
1．小肠梗阻：对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧端吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对患者一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造瘘术，暂时解除梗阻。高位梗阻如做肠造瘘可造成大量液体及电解质丢失，所以不应采用。
对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现，则说明肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑色或紫黑色。②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应。③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。
如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%普鲁卡因溶液做肠系膜根部封闭等。倘若观察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应做肠切除术。
2．急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置做造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。
（二）非手术治疗
是每一个肠梗阻患者必须首先采用的方法，部分单纯性肠梗阻患者，常可采用此法使症状完全解除而免于手术，对需要手术的患者，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡外，还可采用如下方法：
1．针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用。
主穴：合谷、天枢、足三里。
配穴：大肠俞、大横。
如呕吐较重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。
2．中药治疗：肠梗阻的治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等法。常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。
在采用非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化。如患者病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后，如患者症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象，防止在病情判断上发生错误。下列指标可作为判断梗阻解除的参考条件：自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。
【护理】
1．心理护理：胃肠减压是患者最为痛苦的事，必须做好患者心理工作，解释胃肠减压的重要性，只有克服困难才能战胜疾病。精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与梗阻发生和恢复有关系，而保持良好的饮食，轻松的心态有利于预防，促进恢复。笔者根据患者的个体差异动态连续地做好心理护理，解释影响因素、治疗方法和预后，消除其紧张情绪，调动其主观能动性，积极配合治疗和护理。
2．有效的胃肠减压：持续胃肠减压主要是引出大量吞咽之空气，并能适时引出胃潴留液，从而达到对梗阻上段压力的缓解，因此，胃肠减压应及早有效采用
胃肠减压持续时间随症状的好转情况而决定。在这期间，要注意口腔护理，拍背咳嗽，每日给予雾化吸入，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻黏膜的刺激，防止坠积性肺炎，这在老年患者尤为重要。
3．输液问题：因为肠梗阻患者丢大量液体存在于第三间隙，是属于非显性失水，常常被忽视，所以，补液要充分考虑到这一点，反映补液量是否足够，在护理上有3条。
（1）血压：血压正常，脉率增强，说明补液过多。血压下降，脉率减弱，说明补液不足。
（2）尿量：尿量增加，尿比重正常，颜色淡黄，说明补液量可。尿量减少，尿比重高，颜色变深，说明补液量不够。
（3）要密切观察腹胀情况：腹胀情况反映肠管内积液的增减变化。
4．抗感染问题：抗生素要正确应用，现配现用，注意配伍禁忌，不能缓慢静点，也不能将全天的用量一次输入而应分次输入以维持药物在血液中的有效浓度。
5．电解质问题：主要观察是否出现低钾、酸中毒。患者是否面色潮红，脉搏是否缓慢，有无异常气味，肠鸣音是否活跃，心电图有无异常，有无T波低平及U波。值得注意的是酸中毒时可有假性高血钾表现。
急性胆囊炎
急性胆囊炎的典型表现是进食油腻食物后，右上腹强烈绞痛，阵发性加重，常伴有右肩背部痛、恶心、呕吐、发热寒战等等，严重时还有全身黄疸。检查时右上腹部有压痛，常可以摸到肿大的胆囊。查血常规发现血液中白细胞明显升高，行胆囊超声检查常会发现胆囊增大，壁增厚，胆囊内结石。
【病理病因】
急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。急性非结石性胆囊炎，胆囊管常无阻塞。多数病人的病因不清楚。常发生在创伤，或与胆系无关的一些腹部手术后。
仅在胆囊粘膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及到胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆法性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌，厌氧菌占10%～15%，但有时可高达45%。
【诊断】
急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊。B超检查能显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85%～90%的病人中能显示结石影。在诊断有疑问时，可应用同位素99mTc-IDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。此法正确率可达95%以上。急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难。诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时，要想到该病的可能性，对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎中，摄胆囊区平片，可发现胆囊壁和腔内均有气体存在。
【治疗】
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一）非手术疗法
1．针刺、中医中药治疗：主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辨证施治，采用疏肝理气、利胆止痛或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、栀子、菌陈、大黄等）。通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使用，对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤。一般每日一剂，分两次服。如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。
2．经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。
3．内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）：适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石—或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆—鼻引流。
（二）手术治疗
1．胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果令人满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对患者无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。
2．胆囊造瘘术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝）总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，度过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，患者可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。
3．胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
4．胆肠内引流术
（1）胆总管十二指肠吻合术：分侧侧吻合与侧端吻合，可使胆汁经短路流入肠道，约86%的病例获得较好的效果。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。
（2）Oddi括约肌切开成形术：实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1.5～2.0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。
（3）胆管空肠Roux-y吻合术：是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式中端侧、侧侧和端侧侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁瘘、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。
肝叶切除术适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。
【护理】
1．生命体征和主要脏器的功能观察：对施行大手术后的患者显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃，脉搏超过120次/分，均应引起注意。重危患者留置导尿或有中心静脉插管者，每小时须观察和记录（正常中心静脉压为8～12cmH2O，每小时尿量50mL。
左右），差异较大时，应及时处理。
2．引流管护理
（1）胆囊造瘘管：用于胆囊炎发病超过72小时，并有胆囊积脓或急性穿孔，病情严重者。①引流管接消毒连接管和引流瓶。②每日调换连接管与引流瓶，保持通畅，每日记量。③引流管妥善固定，防止脱出，一般插管2周左右，病情好转，即可拔管，3个月后，再施行胆囊切除手术。
（2）烟卷引流：术后第1天更换敷料时，将引流卷旋转和稍向外拉，仍用安全别针扣住，然后用开口纱布盖于别针下面，防止引流卷陷入腹内，第2天，分泌物减少即可拔除。
（3）T形管：①以消毒连接管和引流瓶接妥，悬挂于右侧床边。②注意固定，翻身或搬动患者时，注意保护，不使脱出，不论平卧或站立时引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免反流。③引流管阻塞时，宜用手挤压或用针筒抽吸，若必要冲洗时，应缓慢冲注，防止高压块速而引起逆行感染。④每日调换消毒连接管与引流瓶，并记录胆汁量。⑤观察胆汁颜色，每周一次留取胆汁做细菌培养。⑥T形管一般放置2周左右，若胆汁逐渐减少，可考虑拔管。⑦拔管前，先在饭前、后夹管1小时，1～2日后全日夹管，无饱胀感觉，再通过造影，证明胆道通畅，次日即可拔管，造影后需开放T形管1日，以引流造影剂。局部伤口以凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。
急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男（约2∶1）。其发病率仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。
【病理病因】
（一）病因
尚未完全明白了，缺乏统一解释，可能有如下几种：
