新生儿黄疸
新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指在新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血液及组织中胆红素水平升高而出现皮肤、黏膜及巩膜发黄的临床现象。本病在新生儿期较其他任何年龄常见，当血中未结合胆红素过高时，能导致神经细胞中毒性病变，引起预后严重的胆红素脑病（核黄疸）。
【病理病因】
（一）西医
1．生理性黄疸：60%的足月儿和80%以上的早产儿可于出生后2～3天出现黄疸，但全身情况良好，且为自限性，不需治疗，预后良好，故称生理性。但部分早产儿或低体重儿，其胆红素水平虽在生理性黄疸水平以下，亦有伴发嗜睡、肌张力减低甚至胆红素脑病者。发生生理性黄疸的主要病因有：
（1）胆红素生成过多：成人每天生成胆红素3.8mg/kg，新生儿可达8.5mg/kg。这是因为胎儿在宫内所处低氧环境刺激红细胞生成过多，而这类红细胞多为不成熟者，易被破坏，加之新生儿红细胞寿命比成人短20～40天，所以新生儿胆红素的来源较成人多。
（2）肝细胞摄取胆红素功能差：新生儿肝细胞内的Y、Z蛋白含量不足，尤其是Y蛋白，仅占成人的5%～20%，至生后5～15天才达成人水平。
（3）形成结合胆红素功能差：生后2周内的新生儿尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的含量不高，活性不足，不能有效地将脂溶性（不能通过肾小球）的对神经细胞有毒的未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄糖醛酸结合成水溶性（可通过肾小球）的无毒的结合胆红素（直接胆红素）。
（4）排泄结合胆红素功能差易致胆汁淤积。
（5）胆红素的肠肝循环增加：新生儿肠道内尚未建立正常菌群，影响肠道的胆红素还原成粪胆元而排出体外，且新生儿肠内β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸收，经门静脉到达肝脏，因此加重了肝脏负担。
2．病理性黄疸：指由于某些病理因素所引起的高胆红素血症。根据增高的胆红素性质和水平，将其分为两类。
（1）高未结合胆红素血症：①胆红素产生过多。主要由红细胞破坏过多所致，由此引起的黄疸又称溶血性黄疸。②肝细胞摄取和结合胆红素功能差。主要是葡萄糖醛酸转移酶活性不足所致。如酶完全缺乏引起的先天性非溶血性高胆红素血症和酶部分缺乏引起的暂时性家族性高胆红素血症，以及β-葡萄糖醛酸苷活性增高引起的母乳性黄疸和先天性甲状腺功能减退、半乳糖血症出现的黄疸。③肠肝循环再吸收增加。由于胎粪中胆红素含量为足月儿每日胆红素产量的5～10倍，如便秘或先天性巨结肠使胎粪延迟排出，可使其中的胆红素经肠壁吸收增多而加重黄疸。
（2）高结合胆红素血症：①肝细胞排泄胆红素功能障碍。如新生儿肝炎综合征、某些代谢或遗传性疾病。②胆管排泄胆红素障碍。此类黄疸又称阻塞性黄疸，如胆道畸形、肝内或肝外胆道阻塞、胆总管囊肿、胆汁黏稠综合征等。
（二）中医
中医学关于黄疸的分类始于《金匮要略》，后世常分为阳黄与阴黄两类。阳黄常由湿热引起，病程较短，黄色鲜明，多伴有实热之象，常见于新生儿感染伴有发热及黄疸、新生儿肝炎综合征、新生儿溶血病等溶血性或肝细胞性黄疸。阴黄常因寒湿与脾阳不振而致，病程较长，黄色晦暗，多伴有寒湿之象，可见于早产儿黄疸、黄疸持续较久者如先天性胆道畸形等阻塞性黄疸。
黄疸的病因，从六淫分析，以湿邪为主，且有湿热与寒湿之分。新生儿黄疸以湿热之邪为主要致病原因。母体之湿热邪毒熏蒸于胎，或先天禀赋不足，脾失健运，不能输泄胎毒湿热，湿热内蕴，郁而发黄。湿伤脾胃，升降失常，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄；胃气不降，则胆汁输送排泄失常。湿热熏蒸肝胆或寒湿阻滞，肝胆疏泄失利，则胆液外溢，肌肤、面目、通身皆如金色；胆液下注膀胱，则尿如栀子汁状。若湿热蕴结肝胆日久，或先天元气不足，脉络阻滞，亦可致肝胆疏泄失常，发生淤积胎黄。若湿热或寒湿邪毒内攻脏腑，毒陷心包，则黄疸可迅速加重，扰乱神明而致惊厥、昏迷的胎黄动风或黄疸脱证。
【诊断】
（一）辨病要点
首先应辨别黄疸属生理性还是病理性，对诊断为病理性黄疸的患儿，再依胆红素的性质与浓度初步分为高未结合胆红素血症或高结合胆红素血症，然后进一步根据临床表现及各项特殊检查确定黄疸的致病原因。可从以下几方面进行分析。
1．病史
（1）黄疸出现时间：24小时内出现黄疸者应首先考虑新生儿溶血症，其次再考虑巨细胞病毒等先天性感染；2～3天者以生理性黄疸最常见，ABO溶血症亦应除外；4～7天者以新生儿败血症、母乳性黄疸较常见；7天以后呈现黄疸者则可能为新生儿败血症、新生儿肺炎、胆道闭锁、先天性巨结肠、新生儿肝炎等。
（2）黄疸发展速度：新生儿溶血症黄疸发展最快，其次是新生儿败血症，而新生儿肝炎及胆道闭锁则黄疸发展速度较慢而持久。
（3）粪便及尿的颜色：粪色变浅甚或灰白、尿色加深者提示可能属新生儿肝炎或胆道闭锁。
（4）家族史：家族中有蚕豆病者应考虑是否为红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症，父母有肝炎者应除外新生儿肝炎。
（5）其他：包括妊娠史、生产史、临产前母亲用药史等，如胎膜早破，产程延长，提示生产时感染。
2．粪便颜色
（1）粪便有明显胆色素者应考虑新生儿溶血症或新生儿败血症。前者应检查母婴血型、抗人球蛋白试验（阳性为血型不合），此两项检查均为阴性者或出生3～4天后才发病者还应除外红细胞葡萄糖～6～磷酸脱氢酶缺陷症。后者应进行血、尿培养。
（2）粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝炎或胆道闭锁。
3．新生儿高胆红素血症的早期诊断：新生儿血清总胆红素超过以下标准时，应按高胆红素血症及早进行治疗。
（1）足月儿：脐血＞51μmol/L，24小时内＞103μmol/L，48小时内＞154μmol/L，72小时及以上＞205μmol/L。
（2）早产儿：24小时＞137μmol/L，48小时＞205μmol/L，72小时及以上＞257μmol/L。
（二）辨证要点
1．辨病因：湿热熏蒸，其病程短，黄色鲜明，舌红苔黄；寒湿阻滞，其病程长，黄色晦暗，舌淡苔腻；瘀积发黄，黄疸日渐加重，右胁下痞块质硬，唇舌紫黯或有瘀斑瘀点。
2．辨轻重：轻者仅见面目、皮肤发黄，精神睡眠食欲尚好；重者可见黄疸急剧加重，胁下痞块迅速增大，甚则神昏、抽搐。
3．辨性质：依黄疸出现的时间、程度、消退情况，结合全身症状以区别属生理性胎黄还是病理性胎黄。
【治疗】
（一）西医治疗
1．药物疗法
（1）降低血清胆红素：①酶诱导剂。苯巴比妥和尼可刹米两药均能诱导肝细胞微粒体增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，增加未结合胆红素与葡萄糖醛酸的结合能力，从而使肝脏清除胆红素增加，血清胆红素下降。苯巴比妥能增加肝细胞膜的通透性，使血中未结合胆红素较易进入肝细胞内，且还能增加Y蛋白含量，促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥为5mg/（kg·d），分2～3次服。尼可刹米为100mg/（kg·d），分3次服。两药可合用。②肾上腺皮质激素。有助于阻止抗原抗体反应，抑制溶血病的溶血过程，且能活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素的结合力。常用泼尼松2mg/（kg·d）。亦有人认为加用激素不能提高疗效，主张无需常规使用。③活性炭。能吸收肠内胆红素，减少肠壁对未结合胆红素的吸收，可用10%水溶液，每次5mL，每2小时1次，口服。④血红素加氧酶抑制剂。能阻止血红素氧化成胆绿素，从而减少胆红素的形成。
（2）保护肝脏酶活性：①控制感染。感染可使肝内葡萄糖醛酸转移酶活性受抑制，故应依感染的不同病因，进行抗感染治疗，但不宜使用磺胺药、氯霉素、无味红霉素、利福平、新生霉素等。②甲状腺制剂。先天性甲状腺功能减退患儿的肝内葡萄糖醛酸转移酶成熟延缓，故可服用甲状腺素片治疗。③避免使用对肝酶活性有抑制的药物，如新生霉素。
（3）减少游离的未结合胆红素：①白蛋白或血浆。白蛋白能与游离的胆红素结合，减少核黄疸的发生。按1g/kg葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。无白蛋白时可用血浆。白蛋白或血浆注入后，可增加血容量，故对有心力衰竭、严重贫血者应慎用或不用。②纠正酸中毒。酸中毒时，游离的未结合胆红素浓度升高，故应及时纠正，临床常用碳酸氢钠。③禁用能与胆红素争夺白蛋白结合的药物。具有夺位作用的药物有磺胺异恶唑、苯甲酸钠、水杨酸类、消炎痛等。
2．光照疗法
胆红素经光照后可发生光照异构作用，变成水溶性的异构体，使其不需与葡萄糖醛酸结合即可从胆汁或尿液排出，从而降低血清胆红素的浓度。凡新生儿血清胆红素水平达到前述新生儿高胆红素血症早期诊断标准者，均可开始光疗。若产前已知胎儿为Rh溶血病，出生后一旦出现黄疸，即可开始光疗。光疗只适用于未结合胆红素增高者，它比药物疗法效果迅速而显著，二者可同时应用，但光疗需12～24小时才能使血清胆红素下降，故它不能替代换血疗法。一般用波长420～470nm的蓝色荧光灯最有效，也可用普通日光灯或波长为510～530nm的绿光，但效果较差。光亮度以160～320W为宜，双面光疗效优于单面光照，灯光距患儿约20～25cm。光照时间一般为12～24小时，对较重者可延长时间。光疗中应用不透光的黑布或黑纸保护患儿双眼，以免损伤视网膜。光疗时不显性失水增加，每日应增加液体量20～30mL/kg。常见的副作用有发热、短暂腹泻、皮疹、血钙降低、核黄素分解增加等，均不严重。若患儿血清结合胆红素＞68μmol/L时，光疗可使皮肤呈青铜色，停止光疗后可缓慢消退。
3．换血疗法
本疗法能移去过多的胆红素，防止核黄疸的发生，同时能纠正贫血，改善带氧，防止严重缺氧及心力衰竭，可移去附着有抗体的红细胞及存在于血液中的游离抗体，减少继续溶血。
（1）换血指征：①出生前已诊断为溶血病，出生时脐血血红蛋白＜120g/L，脐血胆红素＞68μmol/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。②出生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L；或任何时候足月儿＞342μmol/L，早产儿体重1500g者＞257μmol/L、体重1200g者＞205μmol/L，且主要是未结合胆红素者。③不论胆红素浓度如何，凡有早期核黄疸表现者。
对早产儿合并明显缺氧、酸中毒、败血症或前一胎病情严重者，可适当放宽换血指征。
（2）血源选择：①Rh溶血病。应选Rh血型与母相同，且过去未接受输血或无妊娠史，其ABO型与子相同或抗A、抗B效价不高的O型血。②ABO溶血病。可选O型红细胞加AB型血浆，或选抗A、抗B效价不高的O型血。③换血量。通常为150～180mL/kg，约为患儿全血量的2倍，即双倍血容量换血，可换出约85%～90%的致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。常用导管插入脐静脉，每次抽出10～20mL，再输入10～20mL。
（二）中医治疗
1．湿热发黄
主证：全身皮肤、面目发黄，颜色鲜明，或有发热，小便色黄量少，大便秘结，或有便溏。舌质红，苔黄腻，指纹红紫。病情严重者，可有高热、烦躁、呕吐，甚则神昏、惊厥。
治则：清热利湿退黄。
方剂：茵陈蒿汤加味。
药物：茵陈、栀子、大黄、黄柏、赤芍、茯苓、泽泻。
若湿重于热，黄疸不如热重者鲜明，舌苔厚腻微黄，可加白术、猪苓、厚朴、藿香等；若热毒炽盛，疸色如金，高热烦躁，舌苔黄燥，加水牛角、生地、丹皮等清热凉血解毒之品；神昏惊厥者，加安宫牛黄丸。
2．寒湿发黄
主证：全身皮肤、面目发黄，颜色晦暗，精神萎靡，不思吮乳，大便稀薄，小便色黄而长，舌质淡，苔白腻，指纹色淡。
治则：温中化湿退黄。
方剂：茵陈理中汤。
药物：茵陈、党参、白术、干姜、甘草。
腹胀舌苔厚腻者加苍术、厚朴；小便深黄加黄柏、车前草清利下焦湿热。
【护理】
1.了解黄疸程度
（1）观察皮肤：根据黄疸的部位和范围，估计血清胆红素，判断其发展速度。
（2）光照疗法：护理患儿的双目用黑色眼罩遮盖，除会阴、肛门部位需尿布遮盖外，其余部位全部裸露。光疗会增加失水，故每日测体重一次，适当增加液体量。注意箱温及体温变化。
（3）耐心喂养：患儿黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，护理人员应按需调整喂养方式，保证奶量摄入。
2.严密观察病情
（1）生命体征：观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。
（2）神经系统：主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生。
（3）大小便：观察大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排出。
（4）感染灶：观察皮肤有无破损及感染灶，脐部有无分泌物，如有异常及时处理。
（5）补液管理：合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节不同补液速度，切忌快速输入高渗药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白结合的胆红素进入脑组织。
3.健康教育
（1）使家长了解病情，给予配合。
（2）对于新生儿溶血症，做好产前咨询和预防性用药。
（3）发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，给予康复治疗和护理。
（4）若为母乳性黄疸，可改为隔次母乳喂养，逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重，可考虑暂停母乳喂养。
（5）若为红细胞G6PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品。
新生儿硬肿症
新生儿硬肿症又称新生儿皮下脂肪硬化症、新生儿寒冷损伤综合征。临床典型表现为不吃、不哭、不动、体温不升及皮肤和皮下组织硬肿。属中医“胎寒”、“寒厥”、“五硬”等范畴。
【病因病理】
（一）西医
西医学认为本病发病机理尚未完全明了，可由受寒、早产、感染窒息等多种原因引起．新生儿特别是早产儿体温调节中枢发育不完善，体温易随着环境温度波动：新生儿体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管分布较多，易于散热：新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸成分相对多，熔点高，体温低时易凝固，新生儿产热主要靠棕色脂肪，并需要氧的参与，当缺氧、寒冷，酸中毒等因素存在时，产热过程极易受抑制，早产儿此种脂肪储存不足。
新生儿解剖生理特点，是引起新生儿硬肿症的发病基础。此外，寒冷、摄入不足、感染、窒息及酸中毒等是引起本病的重要诱发因素。
（二）中医
中医学认为本病的发生主要因素为小儿多为先天禀赋不足，气血未充，元阳不振，其次是生后调养不当，感受寒邪，故本病在北方寒冷季节发病率高。
