（第一节）骨盆骨折
（一）概述
骨盆为一个环形结构。骨盆由两块无名骨和一块骶骨组成。后方由左右骶髂关节连接，前方由耻骨联合连接。其前半部（耻、坐骨支）称为前环；后半部（骶骨、髂骨和坐骨结节）称为后环。如果环在一处骨折并且有移位，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位。骨盆对盆腔脏器和血管、神经有保护作用，在骨盆骨折时，容易损伤盆内脏器，如膀胱、尿道和直肠。
（二）临床表现
患者有明确的外伤史，主诉骨盆处疼痛、活动受限。体格检查非常重要，局部有肿胀、皮肤擦伤或皮下淤血，还可能出现骨盆的畸形，如一侧骨盆上移或内外旋畸形导致的下肢不等长或旋转畸形。会阴部肿胀出血说明存在前环损伤。在潜在骨盆环损伤的患者，触诊首先要证实骨盆的不稳定和畸形。用双手按住两侧髂嵴给予内旋、外旋、向上及向下的应力，任何超量的活动均视为异常（骨盆分离挤压试验)。
注意不要漏诊开放性骨盆骨折，重视会阴及直肠部的软组织检查以及骨盆后部的软组织缺损。骨盆骨折除合并身体其他部位的损伤外，还常常有骨盆区域的合并伤，包括邻近脏器的损伤、膀胱和尿道损伤、腰骶神经丛损伤，要注意详细检查并仔细记录。
骨盆骨折多为高能量损伤，造成骨盆环断裂的暴力有四种类型，它们分别是前后挤压暴力、侧方挤压暴力、垂直剪切暴力及混合暴力。常用的骨盆骨折的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、损伤暴力的方向或是骨盆骨折的稳定性而进行分类。
按照骨盆环的稳定性分类分型结合损伤机制和放射学表现分为三型。这个分型系统可以更好地描述骨盆环的稳定程度，在指导骨盆骨折的最终治疗方面，应用广泛。
1.A型稳定型。进一步分为三个亚型，A1：后环完整，髋骨撕脱骨折；A2：后环完整，髋骨直接骨折；A3：后环完整，骶骨在以下的横断骨折。
2.B型旋转不稳定，垂直稳定。进一步分为三个亚型，B1：开书型损伤，单侧外旋不稳定；B2：侧方挤压型，单侧内旋不稳定；B3：双侧B型损伤。
3.C型旋转和垂直均不稳定。进一步分为三个亚型，C1：单侧垂直不稳定型损伤；C2：双侧损伤，一侧为旋转不稳定，另一侧为垂直不稳定；C3：双侧均为垂直不稳定型损伤。
骶骨骨折Deniss分型：按照解剖部位将骶骨骨折分为三个亚型。I型：骨折线位于骶骨翼外侧到骶骨孔之间；型：骨折线经过骶骨孔；m型：骨折线波及骶骨孔内侧，达骶骨中央及骶管。
（三）主要检查
X线检查对骨盆骨折的诊断非常重要，标准的X线检查包括骨盆正位、出口位、入口位和SCT+三维重建。必要时需要行超声及腹部CT明确腹腔脏器损伤及腹膜后血肿。
（四）诊断依据
(1)明确的外伤史。
(2)外伤后局部疼痛、淤斑，伴有髋部活动受限。
(3)X片和SCT+三维重建检查发现明确的骨折容易确诊。
(五）治疗要点
骨盆骨折多为高能量损伤，合并损伤常见，这在不稳定型骨盆骨折更为明显。骨盆骨折的死亡率为5-42，合并低血容量性休克的患者死亡率为43。失血性休克、合并中枢神经系统损伤、多脏器功能衰竭等为骨盆骨折患者死亡的高危因素。即使对于经验丰富的骨科医生，处理骨盆骨折也是极具挑战性的。因此，骨盆骨折的治疗要根据每个患者的特点进行，包括患者的血流动力学稳定性和骨盆骨折的稳定性。对血流动力学不稳定的患者，首先是进行急诊抢救。
1.急诊抢救急诊抢救按照高级生命支持进行，分为初期检查和二期检查。在初期检查阶段，按照A、B、C、D、E顺序进行。具体为：A-通畅气道，保护颈椎；B-维持呼吸，处理胸部急性情况，必要时机械通气；C一维持循环，控制出血；D-神经系统检查；E-患者全面暴露。
2.止血出血是骨盆骨折严重的并发症，也是导致死亡的最重要的原因。
骨盆骨折出血来源主要包括动脉出血、静脉出血和骨折端出血。据统计，动脉出血约占10，而90源自静脉和骨折端。控制骨盆出血的有效方法不是结扎出血血管，而是恢复骨盆的稳定性及缩小骨盆容积。多发创伤后的第1个60min称为“黄金1h”，在此1h内的正确处理可以降低死亡率。因此，此阶段的治疗必须简单、快捷而且有效。恢复骨盆稳定性的方法包括骨盆带、骨盆C钳、外固定架和内固定。其他的止血方法包括剖腹探查、填塞止血及血管造影栓塞止血。
3.固定骨盆骨折的最终固定依赖于对骨折构型的准确诊断。对于稳定的和无移位或微小移位的骨盆骨折，只需非手术治疗；对于部分不稳定的骨盆骨折，当耻骨联合分离超过2.5cm时，可以考虑用钢板固定耻骨联合；对于完全不稳定的骨盆骨折，在患者全身情况允许的情况下，前方可以固定耻骨联合，同时后方固定骶髂关节。手术治疗的方法包括外固定和内固定。
(1)外固定。外固定架固定是治疗骨盆骨折的常用方法，手术创伤小，技术相对简单。应用外固定架治疗骨盆骨折的指征（①对严重不稳定的骨盆骨折急诊应用，控制出血，提供临时稳定性。②用于多发创伤患者的早期固定，便于护理，减轻疼痛，利于咳嗽。③对于有些类型的骨盆骨折（如Tile-B型骨折），可作为最终治疗。④辅助骨盆后环的内固定，增加稳定性。外固定架治疗骨盆骨折的常见问题是针道感染、周围皮肤刺激及给患者带来的不便。外固定架在骨盆骨折的治疗中仍占重要地位。
(2)内固定。内固定已经成为不稳定骨盆骨折的主要选择，但是，骨盆骨折内固定有风险，包括手术时间长、出血多、感染、神经血管损伤以及内固定失效等。因此，行骨盆骨折内固定手术要考虑到患者因素、损伤情况等，要进行详细的术前计划。骨盆骨折的内固定分为前环内固定和后环内固定。前环主要是针对耻骨联合分离和耻骨支骨折，固定方法包括钢板固定和单纯螺丝钉固定。进行前环内固定的指征有：耻骨联合分离2.5cm，耻骨联合交锁，耻骨支骨折合并股神经血管损伤，耻骨支旋转移位等。骨盆后环内固定的方法很多，主要有骶髂螺丝钉、骶髂关节前路钢板、骶髂关节后路钢板、骶骨棒、腰一骨盆固定系统等。骨盆后环固定的指征骶髂关节脱位或骨折脱位超过1cm，骶骨骨松质部位骨折明显移位出现间隙，合并神经损伤，多发创伤（尤其是合并下肢骨折）。
(六）预后
骨盆骨折可能会残留严重的后遗症，严重影响患者功能。主要包括以下几种。
1.不愈合或畸形愈合此种情况常发生在早期治疗不当。晚期存在垂直移位时，可以造成肢体不等长，慢性腰骶部疼痛。
2.神经损伤骨盆骨折造成的神经损伤率为10-15。神经损伤可以发生在骶髂关节脱位时骶神经受到牵拉和骶骨骨折时的嵌压损伤。
3.静脉栓塞骨盆骨折后深静脉血栓的发生率，国外报告可以高达35-50，血栓可以发生在骨盆和下肢。骨盆骨折后，有症状的肺栓塞的发生率为2-10，而肺栓塞的致死率为0.5-2。
4.骨盆周围皮肤的潜行剥离剪式外力作用在皮肤上，造成皮肤与深筋膜分离。好发于大粗隆和骶尾部，即使皮肤没有破损，细菌也可在局部存留。在此种情况下，手术的感染率会明显增加。
髋臼可分为4个节段——前柱和前壁、后柱和后壁。髋臼骨折的分类基于所累及的这些结构（图5-1）。前柱从髂嵴延伸到耻骨联合且包括髋臼前壁。后柱起自坐骨切迹并包括髋臼后壁和坐骨结节。髋臼顶为支撑上身重量的髋臼区域，同时包括前后柱。髋臼横向骨折累及前柱和后柱部分。
后柱的骨折比前柱骨折更常见。后壁骨折常与股骨头后脱位相关。当股骨头向内侧脱位进入骨盆时，移位的髋臼骨折被称为中央型骨折脱位（图5-2）。
按照Letoumel和Judet的描述髋臼骨折被分为单纯性骨折类型和联合骨折类型。单纯性骨折类型指那些单个壁或柱的骨折。横形骨折也被看做单纯性骨折。联合骨折类型更加复杂，包括T形或Y形骨折以及那些多于一处单纯性骨折的类型。T形骨折同时包括前柱和后柱，并存在横向骨折（图5-3）。
（第二节）髋臼骨折
（一）损伤机制
髋臼骨折通常是高能创伤的结果。最常见的损伤机制是间接损伤，由于外力直接撞击大转子，股骨头就像一把锤头敲碎髋臼。如果股骨头在受伤时内旋，将引起后柱的骨折。同样，股骨头外旋将导致前柱骨折，内收导致上顶部骨折，外展导致下部髋臼损伤。
上述损伤机制通常发生于行人被车撞击时，这可能会导致除后缘骨折外任何其他类型的髋臼骨折。另一个间接损伤的机制为由来自膝盖的撞击力轴向传导传递到股骨头和髋臼。此机制经常发生在汽车碰撞中的司机和乘客身上。此机制经常导致髋臼横行骨折，或者较少见的后柱骨折。
（二）查体
患者表现为疼痛和压痛，负重时加重。中央型髋臼骨折患者若存在移位或脱位，同侧下肢缩短。髋臼骨折患者可能会伴随血管、内脏或神经损伤。必须对伴随损伤进行彻底检查和评估。
（三）影像学检查
在早期的骨盆前后位片上髋臼骨折可能难于发现。至关重要的是髋臼周围正常解剖标志线，如图5-4所示，对可疑损伤要仔细阅读。对怀疑有骨折的患者，这些线应该重点注意。细微的骨折可能仅使其中某一条线不连续。髂耻线的中断提示前柱骨折。髂坐骨线破坏表明后柱中断。后唇代表后壁，前唇代表前壁。任何中断都提示这些结构的骨折。如果怀疑有髋臼骨折，但骨盆或髋臼前后位片未发现骨折征象，可拍摄斜位片或进行CT扫描。
后柱和前唇最佳观察视角为外斜45°然而后唇和前柱最佳投影角度为内斜45°。中央型髋臼骨折最佳X线拍摄视角为后斜位。一些特殊类型的骨盆骨折可能不易在X线下观察。
