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第19章 伤寒论注释(14)

阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。阳明土,少阳木,二经合病,气不相和,则必下利。少阳脉不胜,阳明不负,是不相克,为顺也。若少阳脉胜,阳明脉负者,是鬼贼相克,为正气失也。《脉经》曰:“脉滑者,为病食也。暠又曰:“滑数则胃气实。暠下利者,脉当微厥。今脉滑数,知胃有宿食,与大承气汤以下除之。

病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。七八日,邪入府之时,病人无表里证,但发热,虽脉浮数,亦可与大承气汤下之。浮为热客于气,数为热客于血,下之邪热去,而浮数之脉俱当解。若下后数脉去,而脉但浮,则是荣血间热并于卫气间也,当为邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴之证。此下之后,浮脉去而数不解,则是卫气间热合于荣血间也。热气合并,迫血下行,胃虚协热,消谷喜饥。血至下焦,若大便利者,下血乃愈。若六七日不大便,则血不得行,畜积于下为瘀血,与抵当汤以下去之。

若脉数不解,而下不止,必协热而便脓血也。下后脉数不解,而不大便者,是热不得泄,畜血于下,为瘀血也。若下后脉数不解,而下利不止者,为热得下泄,迫血下行,必便脓血。

伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。《金匮要略》

曰:黄家所起,从湿得之。汗出热去,则不能发黄。发汗已,身目为黄者,风气去,湿气在也。脾恶湿,湿气内着,脾色外夺者,身目为黄。

若瘀血在里发黄者,则可下。此以寒湿在里,故不可下,当从寒湿法治之。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。当热甚之时,身黄如橘子色,是热毒发泄于外。《内经》曰:“膀胱者,津液藏焉,气化则能出。暠小便不利,小腹满者,热气甚于外,而津液不得下行也。与茵陈汤,利小便,退黄逐热。

伤寒,身黄发热者,栀子柏皮汤主之。伤寒身黄,胃有瘀热,当须下去之。此以发热,为热未实,与栀子柏皮汤解散之。

栀子柏皮汤方

肥栀子一十五个(擘)苦,寒甘草一两(炙)甘,平黄柏二两右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。湿热相交,民多病瘅。瘅,黄也。伤寒为寒湿在表,发黄为瘀热在里。与麻黄连轺赤小豆汤,除热散湿。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄二两甘,温(去节)赤小豆一升甘,平连轺二两(连翘根也)苦,寒杏仁四十个甘,温(去皮、尖)大枣十二枚(擘)甘,温生梓白皮一斤苦,寒生姜二两辛,温(切)甘草二两(炙)甘,平《内经》曰:“湿上甚而热,治以苦温,佐以甘平,以汗为故止。暠此之谓也。又煎用潦水者,亦取其水味薄,则不助湿气。

右八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。

辨少阳病脉证并治法第九少阳之为病,口苦咽干,目眩也。足少阳,胆经也。

《内经》曰:“有病口苦者,名曰胆瘅。暠《甲乙经》曰:“胆者,中精之府,五藏取决于胆,咽为之使。暠少阳之脉,起于目锐眦。少阳受邪,故口苦、咽干、目眩。

少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。少阳之脉,起于目眦,走于耳中。其支者,下胸中贯膈。风伤气,风则为热。少阳中风,气壅而热,故耳聋,目赤,胸满而烦。邪在少阳,为半表半里。以吐除烦,吐则伤气,气虚者悸。以下除满,下则亡血,血虚者惊。

伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而悸。《经》曰:三部俱弦者,少阳受病。脉细者,邪渐传里,虽头痛发热,为表未解。以邪客少阳。为半在表半在里,则不可发汗,发汗亡津液,胃中干燥。少阳之邪,因传入胃,必发语,当与调胃承气汤下之,胃和则愈。不下,则胃为少阳木邪干之,故烦而悸。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。太阳转入少阳,是表邪入于里。胁下鞕满,不能食,往来寒热者,邪在半表半里之间。若已经吐下,脉沉紧者,邪气入府为里实。尚未经吐下,而脉沉紧,为传里,虽深,未全入府,外犹未解也。与小柴胡汤,以和解之。

若已吐、下、发汗、温针,语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。少阳之邪,在表里之间,若妄吐、下、发汗、温针,损耗津液,胃中干燥,木邪干胃,必发语。若柴胡证不罢者,则不为逆。柴胡证罢者,坏病也。详其因何治之逆,以法救之。

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

关脉以候少阳之气,太阳之脉浮,阳明之脉大。脉浮大,上关上,知三阳合病。胆热则睡,少阴病但欲眠睡,目合则无汗,以阴不得有汗。

但欲眠睡,目合则汗,知三阳合病,胆有热也。

伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。表为阳,里为阴。邪在表则外有热。六七日邪气入里之时,外无大热,内有烦躁者,表邪传里也,故曰阳去入阴。

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。伤寒四日,表邪传里,里不和,则不能食而呕。今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳也。

伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。《内经》曰:“大则邪至,小则平。暠伤寒三日,邪传少阳,脉当弦紧。今脉小者,邪气微而欲已也。

少阳病,欲解时,从寅至辰上。《内经》曰:阳中之少阳,通于春气。寅、卯、辰,少阳木王之时。

释音

厕初史切,圊溷也。瘕音假,腹中久病。疸音旦,黄病。愦古对切,心乱也。怵敕律切,恐也。惕音踢,敬也,又忧惧也。瘅丁贺切,劳病也。

辨太阴病脉证并治法第十

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。太阴为病,阳邪传里也。太阴之脉,布胃中,邪气壅而为腹满。上不得降者,呕吐而食不下。下不得上者,自利益甚,时腹自痛。阴寒在内而为腹痛者,则为常痛,此阳邪干里,虽痛而亦不常痛,但时时腹自痛也。若下之,则阴邪留于胸下为结鞕。《经》曰:病发于阴,而反下之,因作痞。

太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。

太阴,脾也,主营四末。太阴中风,四肢烦疼者,风淫末疾也。表邪少则微,里向和则涩而长。长者,阳也。阴病见阳脉则生,以阴得阳则解,故云欲愈。

太阴病欲解时,从亥至丑上。脾为阴土,王于丑、亥、子,向王,故为解时。

太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。《经》曰:“浮为在表,沉为在里。暠太阴病脉浮者,邪在经也,故当汗散之。

自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。自利而渴者,属少阴,为寒在下焦。自利不渴者,属太阴,为寒在中焦。与四逆等汤,以温其藏。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利,日十馀行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。太阴病至七八日,大便鞕者,为太阴入府,传于阳明也。今至七八日,暴烦,下利十馀行者,脾家实,腐秽去也。下利烦躁者死。此以脾气和,逐邪下泄,故虽暴烦,下利日十馀行,而利必自止。

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。表邪未罢,医下之,邪因乘虚传于太阴,里气不和,故腹满时痛,与桂枝汤以解表,加芍药以和里。

大实痛者,桂枝加大黄汤主之。大实大满,自可除下之,故加大黄以下大实。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两(去皮)大黄二两芍药六两生姜三两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。腹满痛者,太阴病也。脉弱,其人续自便利,则邪虽在里,未成大实。欲与大黄、芍药攻满痛者,宜少与之,以胃气尚弱,易为动利也。

辨少阴病脉证并治法第十一

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。少阴为病,脉微细,为邪气传里深也。卫气行于阳则寤,行于阴则寐。邪传少阴,则气行于阴,而不行于阳,故但欲寐。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。欲吐不吐,心烦者,表邪传里也。若腹满痛,则属太阴。

此但欲寐,则知属少阴,五六日邪传少阴之时。自利不渴者,寒在中焦,属太阴。此自利而渴,为寒在下焦,属少阴。肾虚水燥,渴欲引水自救。下焦虚寒,不能制水,小便色白也。《经》曰:“下利,欲饮水者,以有热故也。暠此下利虽渴,然以小便色白,明非里热,不可不察。

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。脉阴阳俱紧,为少阴伤寒,法当无汗,反汗出者,阳虚不固也,故云亡阳。以无阳阴独,是属少阴。《内经》曰:

“邪客少阴之络,令人嗌痛,不可内食。暠少阴寒甚,是当咽痛而复吐利。

少阴病,咳而下利,语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。咳而下利,里寒而亡津液也,反以火劫,强责少阴汗者,津液内竭,加火气烦之,故语,小便难也。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。少阴病,始得之,反发热脉沉者,为邪在经,可与麻黄附子细辛汤发汗。此少阴病,脉细沉数,为病在里,故不可发汗。

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。脉微,为亡阳表虚,不可发汗。脉弱涩,为亡阳里虚,复不可下。

少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。少阴病,脉紧者,寒甚也,至七八日传经尽,欲解之时,自下利,脉暴微者,寒气得泄也。若阴寒胜正,阳虚而泄者,则手足厥,而脉紧不去。今手足反温,脉紧反去,知阳气复,寒气去,故为欲解。下利烦躁者,逆;此正胜邪微,虽烦,下利必自止。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。少阴病,下利,恶寒蜷卧,寒极而阴胜也。利自止,手足温者,里和阳气得复,故为可治。

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。

恶寒而蜷,阴寒甚也。时时自烦,欲去衣被,为阳气得复,故云可治。

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。少阴中风,阳脉当浮,而阳脉微者,表邪缓也。阴脉当沉,而阴脉浮者,里气和也。阳中有阴,阴中有阳,阴阳调和,故为欲愈。

少阴病欲解时,从子至寅上。阳生于子,子为一阳,丑为二阳,寅为三阳,少阴解于此者,阴得阳则解也。

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。《经》曰:“少阴病,吐利,躁烦四逆者,死;吐利,手足不厥冷者,则阳气不衰,虽反发热,不死。暠脉不至者,吐利暴虚也。灸少阴七壮,以通其脉。

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。膀胱,太阳也。少阴太阳为表里,少阴病至八九日,寒邪变热,复转太阳。太阳为诸阳主气,热在太阳,故一身手足尽热。

太阳经多血少气,为热所乘,则血散下行,必便血也。

少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。

但厥无汗,热行于里也,而强发汗,虚其经络,热乘经虚,迫血妄行,从虚而出,或从口鼻,或从目出。诸厥者,皆属于下,但厥为下厥,血亡于上为上竭,伤气损血,邪甚正虚,故为难治。

少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。《针经》

曰:“多热者易已,多寒者难已。暠此内外寒极,纯阴无阳,故云不治。

少阴病,吐利,躁烦,四逆者,死。吐利者,寒甚于里;四逆者,寒甚于表。躁烦则阳气欲绝,是知死矣。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。下利止,则水谷竭,眩冒则阳气脱,故死。

少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。四逆恶寒而身蜷,则寒甚。脉不至,则真气绝。烦,热也;躁,乱也,若愤躁之躁。从烦至躁,为热来有渐则犹可。不烦而躁,是气欲脱而争也,譬犹灯将灭而暴明,其能久乎?

少阴病,六七日,息高者,死。肾为生气之源,呼吸之门。

少阴病六七日不愈而息高者,生气断绝也。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死。阴气方盛,至五六日传经尽,阳气得复则愈。反更自利,烦躁不得卧寐,则正气弱,阳不能复,病胜藏,故死。

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。少阴病,当无热,恶寒。反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得,则邪气未深,亦当温剂发汗以散之。

麻黄附子细辛汤方

麻黄二两(去节)甘,热细辛二两辛,热附子一枚(炮,去皮,破八片)辛,热《内经》曰:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以辛润之。暠麻黄之甘,以解少阴之寒;细辛附子之辛,以温少阴之经。

右三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。二三日,邪未深也。既无吐利厥逆诸里证,则可与麻黄附子甘草汤,微汗以散之。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两(去节)甘草二两(炙)附子一枚(炮,去皮)麻黄、甘草之甘以散表寒,附子之辛以温经气。

右三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。《脉经》曰:“风伤阳,寒伤阴。暠少阴受病,则得之于寒。二三日已上,寒极变热之时。热烦于内,心中烦,不得卧也。与黄连阿胶汤,扶阴散热。

黄连阿胶汤方

黄连四两苦,寒黄芩一两苦,寒芍药二两酸,平鸡子黄二枚甘,温阿胶三两甘,温阳有馀,以苦除之,黄芩、黄连之苦,以除热。阴不足,以甘补之,鸡黄、阿胶之甘,以补血。酸,收也,泄也,芍药之酸,收阴气而泄邪热。

右五味,以水五升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。少阴客热,则口躁舌干而渴。口中和者,不苦不躁,是无热也。背为阳,背恶寒者,阳气弱,阴气胜也。《经》曰:“无热恶寒者,发于阴也。暠灸之,助阳消阴。与附子汤,温经散寒。

附子汤方

附子二枚(炮,破八片,去皮)辛,热茯苓三两甘,平人参二两甘,温白术四两甘,温芍药三两酸,平辛以散之,附子之辛以散寒。甘以缓之,茯苓、人参、白术之甘以补阳。酸以收之,芍药之酸,以扶阴。所以然者,偏阴偏阳则为病,火欲实,水当平之,不欲偏胜也。

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。少阴肾水,而主骨节,身体疼痛,支冷,脉沉者,寒盛于阴也。

身疼骨痛,若脉浮,手足热,则可发汗。此手足寒,脉沉,故当与附子汤温经。

少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。阳病,下利便脓血者,协热也。少阴病,下利便脓血者,下焦不约而里寒也。与桃花汤,固下散寒。

桃花汤方

赤石脂一斤(一半全用,一半筛末)甘,温干姜一两辛,热粳米一升甘,平涩可去脱,赤石脂涩,以固肠胃。辛以散寒,干姜之辛,以散里寒。粳米之甘,以补正气。

右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,纳赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,馀勿服。

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。二三日以至四五日,寒邪入里深也。腹痛者,里寒也。小便不利者,水谷不别也。下利不止,便脓血者,肠胃虚弱,下焦不固也。与桃花汤,固肠止利。

少阴病,下利,便脓血者,可刺。下焦血气留聚,腐化则为脓血。刺之以利下焦,宣通血气。

少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。吐利,手足厥冷,则阴寒气甚。烦躁欲死者,阳气内争。与吴茱萸汤,助阳散寒。

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