2.对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，诱发或加重神经系统症状。
3.严重的叶酸或维生素B12缺乏患者，补充叶酸维生素B12后，在造血恢复过程中，大量的钾会进入到新生的细胞内，会突然出现低钾血症，老年人以及有心血管疾病的患者需要酌情补充钾盐。
慢性疾病性贫血
慢性疾病性贫血是由体内铁代谢紊乱而导致的贫血，是慢性感染（结核、肺脓肿）、炎症（炎症性肠病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）、肿瘤（各种实体瘤、淋巴瘤）等疾病伴发的贫血。本病临床上的发病率仅次于缺铁性贫血，在住院患者中是最常见的。
主诉
患者的贫血常为轻度到中度，症状不明显，进展也比较缓慢，所以常被原发疾病的症状所掩盖。有时患者可以出现乏力、体力活动耐力的下降。
临床特点
（一）主要表现
患者主要表现为原发疾病的一些症状，比如慢性感染的低热、结核的咳嗽和咳痰、肺脓肿的大量脓痰、炎症性肠病的腹部症状、类风湿性关节炎的关节症状等。
（二）次要表现
患者贫血的症状可以不明显，一些患者可以出现面色苍白、疲劳无力。严重的患者可能会出现心慌气短、心悸、气促等贫血相关的表现。
（三）误诊分析
1.避免漏诊本病在慢性疾病中的发病率较高，大多数的情况是临床医师没有认识到本病，从而不能作出诊断、造成漏诊。对于慢性病患者，如果同时存在贫血，均应该考虑到本病的可能，需要做进一步的检查。
2.避免误诊本病因红细胞利用铁的障碍，一些患者可以出现小细胞低色素性贫血，而本病原发的一些基础疾病本身也可以导致其他的一些类型的贫血，尤其是缺铁性贫血，所以临床医师需要注意和缺铁性贫血等情况进行鉴别。
（1）缺铁性贫血：一些慢性疾病性贫血容易被误诊为缺铁性贫血；而一些慢性病本身，因为长期的慢性失血，也可以合并缺铁性贫血，况且两者都可以表现为小细胞低色素性贫血，所以需要做好缺铁性贫血和慢性病性贫血的鉴别诊断，血清铁蛋白在缺铁性贫血中是降低的，而在慢性病性贫血中血清铁蛋白正常或增高。
（2）其他系统性疾病，如内分泌疾病、肝病和肾病，也较易合并贫血，属于系统性慢性疾病伴随的贫血，需要和慢性病贫血进行鉴别，这些疾病的铁代谢往往是正常的。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规：常为轻度到中度的贫血，一般为正细胞、正色素性贫血，部分患者可以出现小细胞或低色素性贫血。
（2）患者的血清铁及总铁结合力均低于正常；血清铁蛋白高于正常，红细胞游离原卟啉升高。
（3）骨髓细胞学检查可见红细胞系列轻度代偿增生的表现，骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少而巨噬细胞内的铁增多。
2.次要检查原发病相关的一些检查。进行肾功能检查，除外慢性肾功能不全导致的贫血。
3.检查注意事项对于慢性疾病患者出现血红蛋白的轻度和中度的减低，需要引起临床医师的重视，进行进一步的检查，以避免漏诊。
治疗要点
（一）治疗原则
治疗基础疾病，严重贫血患者考虑输血。
（二）具体治疗方法
1.基本治疗
（1）主要是针对原发病的治疗，基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。
（2）本病患者的贫血大多比较轻微，一般不必输血；只有严重贫血的患者才考虑输注成分血液。
2.药物治疗
（1）本病为铁利用障碍，所以补铁治疗无效。
（2）促红细胞生成素可以改善患者的贫血，对于HCT低于30%的患者可以考虑应用。
（三）治疗注意事项
曾认为氯化钴对慢性病性贫血有一定作用，但因为不良反应的原因，目前已经不用。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，临床上表现为全血细胞减少及由此引发的贫血、出血、感染等多种症状与体征。造血组织“萎缩”为本病的特点，免疫异常在发病机制中的作用越来越引起人们的重视。在早期，一些患者可能仅表现为一系、两系血细胞的减少，在诊断时需要引起注意。
主诉
患者的主诉大多是外周血白细胞、红细胞、血小板减少而导致的感染、贫血和出血相关的一些症状和体征。
1.贫血相关的主诉最初可以仅表现为体力劳动耐力的下降，随着疾病的进展、血红蛋白的进一步下降，患者日常活动可以出现乏力、气促，面色苍白逐渐加重。
2.出血相关的主诉患者可以出现皮肤黏膜的出血点和瘀斑，一些患者出现鼻出血和牙龈出血；女性可以表现为月经过多、淋漓不尽。
3.感染相关的主诉患者因中性粒细胞减少而处于感染的高风险之下。急性再生障碍性贫血患者的感染往往比较重，常表现为高热，并且是致死的原因之一。感染以呼吸道、泌尿生殖道、消化道及皮肤等部位多见，患者可以出现相应部位感染的主诉。
临床特点
（一）主要表现
1.患者主要表现为贫血导致的乏力、头晕、心悸等症状。
2.血小板减少导致的出血倾向；患者出血部位往往比较广泛，除皮肤黏膜等体表的出血外，患者还可以出现深部脏器的出血，从而出现血尿、血便、月经淋漓不尽甚至颅内出血。
3.感染患者可以出现发热等症状，呼吸道感染时患者出现咳嗽、咳痰，消化道感染时患者可以出现腹痛、腹泻；泌尿道感染患者可以出现尿频、尿急、尿痛，此外口咽、皮肤等部位的感染也比较常见。严重的感染可以出现败血症，危及患者的生命。
（二）次要表现
贫血患者血管扩张，患者可以出现搏动性头痛。一些眼底出血的患者可以出现视物黑影。颅内出血患者可以出现头痛、颅内压增高的表现；大量的中枢神经系统出血，患者可以出现神志改变、昏迷。
（三）误诊分析
1.避免漏诊早期或不典型的再生障碍性贫血，患者往往表现为一系、两系血细胞的减少，使临床医师难以作出诊断。此时需要进一步完善相关检查，尤其是骨髓活检，了解骨髓造血情况，从而早期作出诊断，避免漏诊。
2.避免误诊再生障碍性贫血是一个除外诊断，临床上需要除外其他疾病以后才能作出本病的诊断，一般需要与以下主要表现为全血细胞减少的疾病进行鉴别。
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿：本病可以出现骨髓增生减低及外周血三系血细胞的减少，临床上需要和再生障碍性贫血进行鉴别。患者可以出现血红蛋白尿、血栓形成等多种表现，流式细胞分析显示细胞表面CD55、CD59水平下降，辅助检查有酸溶血试验阳性等可供鉴别。
（2）骨髓增生异常综合征中的难治性贫血：难治性贫血在骨髓呈低增生的状态时需要注意与再生障碍性贫血进行鉴别。骨髓病态造血以及骨髓活检的幼稚前体细胞异常定位均有鉴别意义。
（3）急性造血功能停滞：常由感染和药物引起，伴高热、贫血，疾病进展快，容易与急性再生障碍性贫血混淆。但是本病往往血小板减少不明显，出血较轻，骨髓增生多活跃，可见巨大的原始红细胞。
（4）骨髓纤维化：患者可以出现全血细胞的减少，但是查体往往存在脾的明显肿大，骨髓穿刺干抽，血涂片中可以见到泪滴形红细胞。骨髓活检示胶原纤维、网状纤维明显增生。
（5）急性白血病：一些白血病可以表现为全血细胞减少，骨髓呈低增生。但是仔细阅片，有时可以在外周血中见到幼稚细胞，骨髓中白血病细胞的比例大于30%。
（6）恶性组织细胞病：虽然作为一个独立的疾病已经“不复存在”，但是其独特的临床表现使得一些学者认为有保留本名词的必要。本病常常表现为高热，在疾病过程中患者一般情况进行性恶化，出现血细胞的减少及多脏器功能不全的表现，骨髓涂片可以见到数量不等的异常组织细胞。
（7）巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血时因为造血细胞的DNA合成受限，可以出现三系血细胞的减少，但是骨髓检查往往见到红细巨变及代偿性增生的表现，患者可以出现舌炎等表现。
（8）骨髓转移癌：骨髓转移癌时，大量的癌细胞在骨髓中浸润，可以导致患者造血功能衰竭，从而出现血细胞的减少。但仔细检查，在外周血中往往可以见到幼稚红细胞和幼稚粒细胞，骨髓涂片中往往可以见到成团的癌细胞巢，且患者可以有原发病的多种表现以及骨骼浸润导致的骨骼疼痛。
（9）脾功能亢进：脾功能亢进时患者可以出现全血细胞减少或其中一系、两系细胞的减少，但是骨髓涂片一般显示相应系列的细胞呈代偿性增生，且患者往往有脾大以及导致脾亢的基础疾病的表现，如慢性肝病、肝硬化。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规：一般表现为全血细胞减少，部分患者可以仅有一系、两系血细胞的减少。贫血往往比较重，呈正细胞、正色素性，网织红细胞绝对值减小。中性粒细胞减少，可以出现淋巴细胞比例的相对增多。血小板计数减少且形态上较小。
（2）骨髓涂片：显示增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，巨核细胞常缺如。骨髓涂片油滴增多。
（3）骨髓病理学：骨髓组织呈黄色，增生减低，主要是脂肪细胞、淋巴细胞等非造血细胞。
2.次要检查核素骨髓扫描可以进行造血组织分布和骨髓受损程度的全面评估。免疫功能检查可以发现与再生障碍性贫血发病机制相关的免疫学异常。此外进行疾病的鉴别诊断时还要进行CD55、CD59、酸溶血试验等的检查。脾大作为再生障碍性贫血的“反指征”，有时可以进行超声的检查以进一步明确。
3.检查注意事项对于骨髓增生减低的患者，要常规进行骨髓活检病理学的检查，以进一步明确诊断；对于贫血的患者，在进行血常规检查时需要同时进行网织红细胞计数的检查，并且以网织红细胞绝对值进行判断。多部位的骨髓检查可能对于诊断具有一定的意义。
治疗要点
（一）治疗原则
1.支持治疗针对减少的三系血细胞，给予患者支持治疗。
如果血红蛋白低于60g/L，需要考虑红细胞输注，但是对于存在心肺并发症的患者，需要适当减低输血的阈值，甚至将血红蛋白控制在正常范围。当白细胞低于0.5x109/L，需要对患者进行适当的保护性隔离，以避免感染并发症。血小板低于20x109/L时，需要考虑给予血小板输注以预防重要脏器的出血。
2.合并症的治疗患者浅表部位的出血常常不需要处理，内脏的出血在严重情况下可能危及患者的生命，尤其是脑出血，需要加强预防并给予适当的干预措施。再生障碍性贫血患者容易出现感染，一般感染需要给予积极的处理，以免感染加重，感染还可以加重出血或造血功能衰竭。重症感染要给予积极的抗感染治疗，并注意获得感染的病原学证据。
3.分型治疗再生障碍性贫血根据疾病的类型，给予不同的治疗策略。对于慢性再生障碍性贫血，一般雄激素和补肾中药可以获得比较好的疗效。对于急性或重型再生障碍性贫血，则需要考虑造血干细胞移植、抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白以及环孢素。
（二）具体治疗方法
1.基本治疗
（1）对于血细胞减少的患者，当达到输血指征时，需要给予相应的血液成分输注。
（2）感染患者需要考虑强有力的抗生素治疗，同时注意避免药物的肾与肝损害。
（3）造血干细胞移植是重型再生障碍性贫血的主要治疗手段之一。
2.药物治疗
（1）中医药：主要用于慢性再生障碍性贫血的治疗，可以较好的控制症状并使患者造血功能得到恢复。需要根据辨证给予相应的治疗。目前中成药用于临床的主要有再障升血片。
（2）雄激素：主要用于慢性再生障碍性贫血的治疗，常用的药物有康力龙、安雄等。
（3）抗淋巴细胞球蛋白和抗胸腺细胞球蛋白：主要用于不适合进行造血干细胞移植的重型再生障碍性贫血患者的治疗，通过对T淋巴细胞的细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T细胞对骨髓造血的抑制作用，从而使患者自身造血恢复。
（4）环孢素：主要通过调节失衡的T细胞亚群，接触T细胞对造血的抑制。目前本药也用于慢性再生障碍性贫血的治疗。
（5）造血生长因子：主要包括EPO、G-CSF等，常与其他治疗联合应用。
（三）并发症治疗
1.感染时要给予积极的抗感染治疗，必要时获取细菌学证据。
2.出血的患者可以酌情考虑应用止血药物，并加强成分输血（血小板）。
（四）治疗注意事项
1.再生障碍性贫血主张在疾病的早期即给予积极治疗。本病对大多数的治疗反应比较慢，所以需要坚持用药，并且在疾病缓解后还需要酌情考虑维持治疗以避免疾病的复发。
2.用于再生障碍性贫血的药物常常有比较明显的肝、肾毒性，所以在治疗过程中需要注意进行肝功能和肾功能的监测，出现异常时要考虑调整药物。
3.在治疗的过程中要避免感染。
纯红细胞再生障碍性贫血
纯红细胞再生障碍性贫血是以骨髓红系造血衰竭为特征的一组疾病，包括先天性和后天获得性两类。获得性纯红细胞再生障碍性贫血可以见于胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、自身免疫性疾病以及一些药物治疗后，部分患者病因不明。
主诉
患者自觉症状多与贫血的程度及发展速度有关。
常见表现有全身倦怠、容易疲劳、面色苍白，一般没有出血倾向或发热。
存在基础疾病或胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、自身免疫性疾病等并发疾病时，患者可有相应的临床表现和主诉。
临床特点
（一）主要表现
患者主要表现为与贫血相关的一些症状，常见表现有疲乏无力、体力劳动耐力逐渐下降、面色苍白、心慌气短等。
（二）次要表现
存在基础疾病及并发疾病的患者可以有相应的症状。长期严重贫血的患者可以出现心脏功能不全的症状，包括左心功能不全时的咳嗽、咳痰、不能平卧；右心衰竭时的下肢水肿、肠道壁水肿导致的纳差、腹胀和腹部不适。
（三）误诊分析
1.避免漏诊本病少见，单独累及红细胞系列，所以需要提高对本病的认识，避免漏诊。临床上遇到单纯累及红系的正细胞性贫血，骨髓中红细增生不良时均需考虑到本病的可能，并作进一步的检查。此外，部分纯红细胞再生障碍性贫血继发于胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、自身免疫性疾病等疾病，患者在原发病得到控制后本病存在自行恢复的可能，所以需要避免这些原发病的漏诊。
2.避免误诊
（1）普通的纯红细胞再生障碍性贫血在疾病的早期可以出现单纯的红细胞减少，但是一般随着病程的进展，患者会出现白细胞和血小板的减少。
（2）骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，有时单纯表现为红细胞的减少，需要和纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。前者骨髓造血细胞可以见到病态造血现象，而纯红细胞再生障碍性贫血一般没有病态造血现象。
