7.无功能性肾上腺皮质腺癌表现为分叶肿块，直径为7~20cm。由于肿瘤内出血、坏死，常表现为低密度的不均匀区。另外，在肿瘤中央及边缘可见钙化斑。在少见情况下，肾上腺癌也可发生于两侧，可转移至肝甚至侵蚀邻近器官。另一方面，肾上腺又是转移癌常见的部位之一。转移灶可为单侧性或双侧性，后者占50%以上，病灶通常较小，以1~3cm最常见，常表现为圆形或卵圆形肿块，呈分叶状，病灶密度均匀。如中央有坏死，则呈低密度，甚至呈囊性改变。
8.肾上腺结核双侧肾上腺肿大，外形不规则。如中央有坏死则呈不规则的低密度区(壁厚），增强后扫描见肿块边缘有强化。病变的后期可表现为肾上腺部位出现广泛的钙化点并与周围粘连。
三、肾上腺MRI检查
适应证
1.有肾上腺皮质功能亢进症的生化表现者。
2.一般X线检查或B超发现及怀疑肾上腺肿瘤者。
3.原有恶性肿瘤怀疑肾上腺转移者。
4.其他与肾上腺有关的疾病患者。
禁忌证
1.装有心脏起搏器者。
2.体内有铁磁性金属植入物者。
3.铁磁性夹用于动脉瘤夹闭术后的患者。
4.早孕者。
5.病情危重需要监护的患者。
检查前准备
肾上腺MRI检查前患者不需特别准备，但需仔细询问患者有无MRI检查的禁忌证，如装有心脏起搏器、动脉瘤夹闭术后等。
检查步骤
一般采用体线圈进行检查，特殊情况下也有用表面线圈进行仅针对肾上腺的检查，以提高信噪比。扫描以T1加权冠状面开始，冠状面扫描不但能从不同方位了解肾上腺，更重要的是可利用冠状面进行横断面或矢状面的扫描范围定位。肾上腺检查一般作T1加权和T2加权横断面成像已足够，罕有需作矢状面检查的。层厚一般为10mm，根据设备的具体情况可选层厚更薄一些(如5mm），显示可更清楚。GdDTPA在肾上腺检查时应用不广。摄片时需注意对较小的病变进行放大，以满足诊断的需要。
临床价值
1.肾上腺增生的MRI表现正常肾上腺的体积变化较大，单纯凭借MRI图像的改变诊断肾上腺增生是不切实际的，必须结合临床及实验室检查结果。一般认为肾上腺肢体横径小于1cm，临床及实验室无异常改变时，应考虑为正常肾上腺。肾上腺增生可分为两大类，即弥漫性增生和结节性增生。前者的双侧肾上腺较正常大而厚实，单侧弥漫性增生较少见；后者的双侧肾上腺不但体积增大而且含有一至数个小结节，肾上腺结节性增生可发生于单侧或双侧。
(1）弥漫性肾上腺增生：在MRI上表现为双侧肾上腺均匀扩大，但仍保持原有形态，测量其大小已超过正常范围。当肾上腺明显增大时，肾上腺增生的诊断并不困难。但有时临床上已肯定为肾上腺功能亢进，MRI扫描时的肾上腺大小在正常范围内，此时不能单纯根据MRI上肾上腺有无增大来诊断有无肾上腺增生，需结合临床。关键是强调定期随访，条件许可时可行影像引导下的穿刺活检。
(2）肾上腺结节状增生：在MRI上表现为腺体的一支或两支有局限性结节状突起。结节状增生可能发生于双侧腺体，也可为单侧腺体的单个结节，结节一般在3~5mm之间，很少超过1cm，偶尔可达1.3~1.5cm。结节在T1加权图像上为等信号或稍低信号，T2加权图像上肾上腺结节状增生的信号改变亦不明显。
在肾上腺增生的诊断中，腺体的均匀增大容易辨认，而结节状增生的腺体结节与腺瘤的鉴别有时有困难。下列各点有助于鉴别：栙结节状增生多数伴有整个肾上腺的增生，或对侧肾上腺亦有增大，腺瘤一般不伴有腺体的增大，而且有些高功能腺瘤还伴有对侧肾上腺的萎缩；栚结节状增生时可能在同一个腺体上有数个结节，腺瘤在同一腺体上多发比较少见；栛体积大小也可作为一个标准，但不全面，一般结节状增生之结节不超过1cm，但也有不足1cm的腺瘤。
2.肾上腺结节的MRI表现
(1）腺瘤：肾上腺腺瘤多数为功能性腺瘤，仅少数为无功能性腺瘤。肾上腺腺瘤在MRI上表现为圆形或椭圆形肿块，可有分叶。腺瘤大小变化范围较大，可从数毫米至几十厘米。腺瘤的大小与分泌的激素种类有一定关系，一般分泌皮质醇的腺瘤较大，直径平均可达6~7cm，而分泌醛固酮的腺瘤较小，直径平均为2~3cm。腺瘤平扫时的信号取决于其含脂肪成分的多少，一般为等信号或稍低信号。巨大的皮质醇腺瘤中央可有坏死、囊变或出血等表现，但包膜完整，生长缓慢，无明显浸润性生长表现。
(2）嗜铬细胞瘤：在MRI上为圆形或椭圆形肿块，少数为分叶状，信号不均匀，一般都较大，直径约2~5cm。异位嗜铬细胞瘤可更大。嗜铬细胞瘤内信号多数不均匀，MRIT1加权图像以等、低信号为主，由于肿瘤血供丰富，在MRIT2加权图像上常表现为高信号，偶然可见血管流空影。
曪如有出血可出现T1及T2加权图像上的高信号影。增强后MRI扫描嗜铬细胞内信号改变更不均一。肿瘤边缘多明显增强，肿瘤实质部分除坏死、囊变成分外，增强也较明显。
曪异位嗜铬细胞瘤通常位于后腹膜沿交感神经节分布的区域，常见于主动脉旁、肾门周围和膀胱后壁，有些也可位于胸腔内。异位嗜铬细胞瘤形态不甚规则，增强明显。当怀疑多发性内分泌腺瘤病时，除了检查肾上腺区外，也应进行甲状腺的CT检查以明确诊断。恶性嗜铬细胞瘤除肿瘤较大，坏死更为常见外，与良性嗜铬细胞瘤不易鉴别。影像上发现转移灶有助于诊断。
(3）肾上腺转移瘤：肾上腺转移瘤属恶性肿瘤，与肾上腺癌在MRI的信号改变规律上比较接近，即T1加权多为等信号，T2加权信号明显增高。
肾上腺转移瘤以双侧发病多见，圆形或椭圆形肿块，软组织密度，一般体积不大，直径约3cm，也有单侧巨大肿块者。密度较均匀，较大者中央可出现坏死和囊变，也可伴有出血或钙化，此时MRI上可出现相应的改变。肾上腺转移瘤较小时与其他肾上腺肿瘤不易鉴别，双侧病变则倾向于肾上腺转移瘤的诊断。鉴别有困难时需在影像导向下细针穿刺活检，取得病理组织进行鉴别。
(4）神经母细胞瘤：MRI对显示神经母细胞瘤向周围结构的侵犯情况有较大诊断价值，不需造影剂即可了解神经母细胞瘤对血管结构的侵犯程度和范围。典型的神经母细胞瘤在T1加权图像上信号较邻近的肌肉组织稍高，T2加权图像上信号明显增高。冠状面MRI较CT更加有效地显示神经母细胞瘤侵犯周围结构的情况及鉴别肿瘤的起源、了解对脊柱的侵犯等。神经母细胞瘤发生于左侧的稍多于右侧，MRI上表现为外形不规则的实质性肿块，软组织信号，常伴有坏死或囊变，MRIT1加权图像上为高信号，T2加权图像上为低信号。点状钙化灶是神经母细胞瘤较为突出特征，钙化可为块状、环形或互相融合成团，但是MRI对钙化的显示不如CT敏感。少数神经母细胞瘤仅为软组织密度肿块甚至呈脂肪样低信号改变。此时与同样易发生于儿童的来源于肾脏的肾母细胞瘤较难鉴别。
(5）艾迪生病：慢性肾上腺皮质功能减退症的MRI表现与其病因密切相关，如肾上腺结核、肾上腺癌、肾上腺转移瘤等，其MRI表现各不相同。
组织胞浆菌感染引起的肾上腺皮质功能减退症常双侧对称性发病，肾上腺虽仍保持原有形态，但可有中央的坏死和钙化。中央坏死在MRI上表现为T1加权图像上的低信号，T2加权图像上的高信号。部分特发性肾上腺功能不全者可能仅表现为腺体缩小，甚至形态上完全正常。诊断时须注意腺体缩小一般为原来大小的50%，否则需结合临床表现综合考虑其意义。
(6）肾上腺出血：MRI是诊断肾上腺出血的有效方法，通常在T1W和T2W图像上均为高信号，表现为双侧肾上腺对称性扩大。也有单侧肾上腺出血的报道。肾上腺边缘凸起，信号均匀，随访6周左右一般肾上腺形态改变不大，表明血肿在逐步吸收。3~6个月后血肿可完全吸收，MRI检查显示双侧肾上腺形态基本恢复正常。对疑有肾上腺出血或血肿的患者一般只需平扫即可，不必增强扫描，但要定期随访。
(7）肾上腺结核：在影像学上主要表现为两种类型：一种为增生性改变，表现为肾上腺增大，出现肿块，呈不均匀密度，外形不规则，中央可有不增强的低密度区，结核干酪样坏死组织，其中也有CT上可显示的高密度钙化斑块或钙化点；另一种为萎缩性改变，表现为腺体明显缩小或腺体形态不规则提示腺体己为炎性纤维组织替代，腺体可有广泛的钙化。此种表现往往为肾上腺结核的晚期表现，患者一般临床上肾上腺功能减退的症状明显。
MRI上肾上腺结核内信号改变多为T1加权信号较肝脏增高，T2加权信号增高更为明显。
(李静波尹建梅李金荣）
