(2)氯磺丙脲：每次0.125~0.25g，每日1~2次，口服。服药24小时后开始起作用，4日后出现最大作用，单次服药72小时后恢复治疗前情况。
(3)氯贝丁酯(安妥明)：每次0.5~0.75g，每日3次，口服，24~48小时迅速起效，可使尿量下降，尿渗透压上升。
(4)卡马西平(酰胺咪嗪)：原本为抗癫痫药物，但其抗利尿作用机制大致同氯磺丙脲，每次0.1g，每日3次，口服，作用迅速，尿量可减至每日2000~3000ml。
(5)吲达帕胺(寿比山)：为利尿降压药，其抗尿崩作用机制可能类似于氢氯噻嗪，每次2.5~5mg，每日1~2次，口服。
(二)肾性尿崩症肾性尿崩症对外源性AVP均无效，目前还没有特异性的治疗手段，但可采用以下方法控制症状。
1.一般治疗恰当的补充水分，避免高渗和高渗性脑病。儿童和成人可以口服补液，婴儿应及时经静脉补充液体。
2.非甾体类抗炎药吲哚美辛可使尿量减少。但除吲哚美辛外的其他该类药物疗效不明显。
3.噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪50~100mg/d，口服，同时给予低盐饮食，限制氯化钠摄入，可使尿量明显减少。
治疗注意事项：该药有明显排钾作用，长期服用时，应定期监测血钾浓度，防止低钾血症。
4.咪吡嗪与氢氯噻嗪联合应用可避免低钾血症。咪吡嗪用于锂盐诱导的肾性尿崩症时有特异疗效。
（第六节）甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种原因所致血循环中甲状腺激素增多，作用于全身各组织器官，造成以神经、循环、消化等系统突出表现的兴奋性增高和代谢亢进为主的一组内分泌临床综合征。本病是最常见的甲状腺疾病。
一、Graves病
Graves病是引起甲状腺功能亢进症的最常见疾病，约占甲状腺功能亢进症患者总数的85%。女性多发，其发病率为女性人群的1.9%，男女发病率之比为1暶(4~6)。任何年龄均可发病，但高发年龄在20~40岁之间。
主诉
患者有怕热、多汗、消瘦；多食、腹泻；心悸、气短、乏力；手、肢体颤抖；心烦气躁、坐卧不安、多言好动、焦虑易怒、失眠；颈粗、腿肿；突眼、复视、眼球胀痛；脱发等。
诊断
(一)临床表现
1.高代谢的常见症状患者有怕热、多汗。部分患者伴有低热，体温常在38左右，发生甲状腺危象时可出现高热，体温可高达40以上。此外，患者皮肤温暖湿润也与代谢增高有关。
2.神经系统症状患者容易激动、好动多语、神情紧张、焦虑烦躁、失眠多梦、思想不集中、记忆力减退等，少数患者还可出现多疑、幻觉等精神症状。手臂、眼睑及舌震颤，严重者头和四肢颤抖，肌腱反射活跃，反射时间缩短等。
3.心血管系统症状绝大多数甲亢患者最常见的突出症状是心悸、气促，活动后加重。常伴发各种心律失常，最早出现的是窦性心动过速，心率一般介于每分钟90~140次之间，于休息和睡眠时仍不能恢复正常。
4.消化系统症状
(1)食欲亢进、多食易饥、肠蠕动增强、大便次数增多、腹泻稀便、不成形便，甚或为脂肪痢。体重明显下降，消瘦是患者就诊最重要的原因。
(2)极少数老年患者相反可出现畏食、恶心、呕吐症状，则呈极度恶病质状态。
5.甲状腺肿大一般呈轻至中度的对称性弥漫性肿大，少数患者无明显甲状腺肿大或呈不对称性肿大。
6.眼征改变据眼征的形成机制和严重程度不同可分为浸润性突眼和非浸润性突眼。
7.黏液性水肿为对称性发生，多见于小腿胫前下段，少见于足、膝、上肢等部位。病初仅为淡紫色皮损，而后皮肤及皮下组织水肿增厚变韧，最后似树皮状改变。
(二)辅助检查1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指标稳定，可重复性好，在排除受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响外，能最佳反映甲状腺功能状态，通常情况下，两者的变化相平行，但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响，较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素(TSH)水平降低，应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH(sTSH)已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标，甲亢患者sTSH<0.1mU/L，因sTSH是诊断甲亢最敏感的指标，因此，也将其作为单一指标进行人群中甲亢的筛查。
2.甲状腺自身抗体95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性；50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性；甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性支持甲亢的病因诊断是Graves病；促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性与TSAb阳性意义相同，初发Graves病60%~90%患者TRAb阳性。
3.甲状腺B超可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超示甲状腺体积增大，血流丰富，甚至呈“火焰状暠。B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病，并可帮助判断病变的程度和观察其变化。
治疗要点(一)一般治疗减除精神紧张等对本病不利的影响因素，适当休息，生活规律，避免用眼疲劳，低碘饮食，限用含碘中药；避免有兴奋作用的饮品，如浓茶和咖啡。
早期给予各种支持疗法，补充足够热量和营养物质，如高糖、高蛋白质、高维生素和富含钙、磷的食物，以纠正本病引起的机体消耗。
(二)对症治疗若焦虑、失眠可服用苯二氮类镇静药，如地西泮2.5~5mg或艾司唑仑1~2mg睡前服用。若心悸症状明显、心率过快，应加用球受体阻滞剂，如普萘洛尔10mg，每日3次，或美托洛尔25mg，每日3次。如并发其他心律失常应选择相应抗心律失常药物纠正。当合并外周血白细胞减少时，可选择性给予利血生20mg，每日3次；维生素B410mg，每日3次；泼尼松5~10mg，每日3次等升高白细胞治疗。肝功能异常应先给予保肝药物治疗。也可根据具体病情应用一些对症中草药，改善症状。
(三)抗甲亢药物治疗1.经典抗甲状腺药物目前有硫脲类和咪唑类两类药物，其代表药物分别为丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMI)。
(1)适应证：栙甲状腺功能亢进症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；栚20岁以下青少年儿童及老年体弱患者；栛妊娠期甲状腺功能亢进症妇女；栜合并严重心、肝、肾疾病不适宜手术者；栞甲状腺次全切除术前准备及术后复发，且不适于131I治疗者；栟131I治疗的辅助用药。
(2)具体用药过程：抗甲状腺药物治疗大致分三个阶段。
1)初治阶段：PTU300mg/d或MMI30mg/d，3次分服，每8小时服药1次，MMI半衰期长，可每日单次顿服，增加治疗用药的依从性。规律服药4周后，如临床症状无缓解，病情较重者应增大剂量，PTU450mg/d或MMI45mg/d，但最大量不应超过PTU600mg/d或MMI60mg/d，初治阶段需1~3个月。
2)减药阶段：当症状消失，体重增加，心率下降至每分钟80~90次，血中甲状腺激素水平接近正常时，可根据病情每2~4周递减药量1次，每次减少PTU50mg/d或MMI5mg/d，在减药过程中，应定期随访临床表现，监测甲状腺激素变化，减药阶段一般需2~3个月，逐步过渡至维持阶段。
3)维持阶段：减至最低有效维持剂量，一般为PTU50mg/d或MMI5mg/d，甚至在停药前可再减至MMI2.5mg/d，观察过渡至停药。总治疗期为1.5~2年，个别患者可能更长。
(3)联合辅助用药：
1)联合应用球受体阻滞剂：在抗甲状腺药物治疗的前1~3个月内可联合使用球受体阻滞剂，常应用普萘洛尔10~20mg，每日3次，口服，最大剂量为80mg/d，分4次给药；或美托洛尔12.5~50mg，每日2次，口服，可以拮抗交感兴奋，改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等症状。
2)联合应用甲状腺片或左旋甲状腺素(LT4)：有三种联用情况，但目前均尚未达成共识。
2.非经典抗甲状腺功能亢进症药物(1)碘剂：控制甲状腺毒症碘的剂量为6mg/d，约等于复方碘溶液(Lugol液)0.8滴，或饱和碘化钾溶液(SSKI)1/8滴(50mg/drip)，最大剂量SSKI3滴，每日3次。
(2)碳酸锂：常用剂量为300~500mg，每8小时1次。因其毒副反应较大，且随用药时间延长抑制作用逐渐消失，故仅限于短期使用。
(3)糖皮质激素：常用药物有甲泼尼龙500~1000mg加入生理盐水中静脉滴注，隔日1次，连用3次。泼尼松40~80mg/d，分次口服，持续2~4周，此后每2~4周减量2.5~10mg，需持续治疗3~12个月。
(四)131I治疗131I治疗甲亢，主要是利用甲状腺具有浓聚碘的能力，尤其甲亢患者摄131I能力更强，以及131I衰减时产生的短程、低能的球射线可以选择性的破坏功能亢进的甲状腺组织的特性，达到类似于手术切除部分甲状腺组织，从而减少甲状腺激素生成的治疗目的。
1.适应证栙20岁以上的成人Graves甲亢，伴弥漫性甲状腺肿大栻度以上；栚经足够疗程ATD治疗后复发、对ATD过敏或因毒副反应不能耐受治疗者；栛手术后复发者；栜老年甲亢患者；栞甲亢伴发其他疾病者：如伴发糖尿病、甲亢心脏病或其他心脏病、白细胞和(或)血小板或全血细胞减少；栟毒性多结节性甲状腺肿和自主高功能性甲状腺结节。
2.禁忌证栙妊娠期或哺乳期妇女；栚破坏性甲状腺毒症、碘致甲亢、甲状腺激素摄入过量所致甲亢；栛甲亢伴有急性心肌梗死；栜甲状腺内发现有冷结节者。
3.剂量与用法131I治疗剂量取决于甲状腺大小、病情轻重、甲状腺最高摄131I率、131I在甲状腺内有效半衰期和甲状腺对电离辐射的敏感性等综合因素。通常根据甲状腺重量和最高131I吸收率及131I有效半衰期三个参数决定剂量。国内资料显示131I剂量控制在2.59~4.07MBq/g之间时，可达满意疗效。剂量确定后，可采用总治疗剂量一次给药和小剂量分次给药两种方式。小剂量分次给药先给总剂量的2/3，观察3~4个月，未治愈者再给予第2次治疗，即补足余下的1/3的量。第一次131I治疗后，如无明显疗效，在6个月后可重复第2疗程治疗，剂量应较第一疗程增加30%~100%，如第一疗程有效，但又复发，则第2疗程剂量应较第一疗程增加25%。
(五)手术治疗通过手术切除大部分功能亢进的甲状腺组织，减少甲状腺激素生成的场所，多可达到快速和永久性控制甲亢的治疗目的，是甲亢的三大基本疗法之一。
1.适应证栙中、重度甲亢，甲状腺明显肿大，长期用药无效、不愿或不能坚持服药、或停药复发者；栚甲状腺肿引起周围组织明显的压迫症状者；栛胸骨后甲状腺肿伴甲亢；栜结节性甲状腺肿伴甲亢；栞自主高功能性甲状腺结节或腺瘤；栟甲状腺内冷结节不能排除甲状腺恶性病变伴甲亢者；栠儿童甲亢经ATD治疗效果差者；栢妊娠中期(第13~24周)甲亢ATD效果不佳者。
2.禁忌证栙病情轻者、老年人或青少年甲亢患者；栚正处于妊娠早期或晚期的妊娠期甲亢者；栛浸润性突眼；栜合并重度心、肺、肝、肾病不能耐受手术者；栞凝血障碍性疾病。
二、甲状腺危象
甲状腺危象也称为甲亢危象，是由各种应激因素诱发甲亢患者病情突然加重到危及生命的恶化状态，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，伴有一至多个器官系统功能失代偿。本病多见于老年甲亢患者、较重甲亢未予以治疗或治疗不充分的患者、Graves甲亢患者。甲状腺危象的发病率低于10%，但病死率为20%~50%。
主诉
患者主诉为高热、大汗、心悸、气短、焦虑烦躁、眼突胀痛等。
诊断
(一)临床表现
1.典型表现主要是发热，多为持续性高热或超高热，体温可达42，病情稍轻者也可为中等程度的发热。
2.多汗，甚至大汗淋漓，皮肤潮湿，未及时治疗者因脱水可致皮肤干燥。
3.呼吸急促，静息状态下气短、心悸、心颤感显着。
4.心动过速，心率多在140次/分以上；常伴有快速性心律失常，房性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动；可诱发心绞痛发作；重者发生心力衰竭，低血容量性及心源性休克。
5.还可有恶心、呕吐、腹泻、黄疸等消化道症状。患者常体重锐减、重度消瘦，更严重者呈恶病质状。
6.患者表现极度焦躁不安，甚至精神症状，或感觉迟钝、意识模糊、谵妄、昏迷。
(二)辅助检查
甲状腺危象目前无特异性实验室指标，但在抢救处理时，仍需做一些必要的辅助检查项目。
1.血常规白细胞计数增高伴轻度核左移。
2.血生化因脱水性质不同，血电解质相应异常改变，血钠、血钾、血氯升高或降低，也可在正常范围，血钙可轻度升高。肝氨基转移酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和胆红素可升高，肾功能异常，可出现肾前性氮质血症。
3.心电图示窦性心动过速、房性期前收缩、心房扑动、心房颤动等心律失常及心肌缺血表现。
4.甲状腺相关激素测定对既往甲亢病史不明或疑似淡漠型甲亢的患者，应采用快速发光学检测方法测定甲状腺功能，血清TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平降低对明确诊断和指导治疗有重要意义。
治疗要点1.一般治疗栙镇静，吸氧；栚充分补液：每日补液量在300~600ml；栛保证足够热量和维生素，特别是B族维生素及一些矿物质的补充。
2.对症治疗(1)降温：高热者积极降温，可使用中枢性降温药物(对乙酰氨基酚)，配合外周物理性降温，必要时进行人工冬眠。
(2)积极抗感染：积极寻找感染灶，选择敏感抗生素治疗，或选用足量广谱高效抗生素。
(3)纠正心律失常和心力衰竭：针对心律失常类型选用相应抗心律失常药物，有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。
(4)纠正电解质紊乱：使血钠、血钾、血氯、血钙、血磷等恢复正常。
(5)改善心脑肾供血，保护肝功能。
3.抗甲状腺治疗(1)首先阻断T3、T4合成和T4转化为T3：首选PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3的转换。首剂600mg，口服或经胃管注入，继之200mg，每8小时1次；或MMI首剂60mg，口服，继之20mg，每8小时1次。症状缓解后ATD逐渐减量。
(2)其次抑制T3、T4释放：应用ATD1小时后给予碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静脉滴注12~24小时，第一个24小时内可用1~3g。症状缓解后逐渐减量，3~7日停药。
