可反复大量放腹水，同时要输注清蛋白，按每去除1L腹水给予清蛋白6~8g。
(5)腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水钠，达到减轻和消除腹水的目的。不良反应有发热、感染、电解质紊乱等。
4.外科处理主要是门静脉高压和脾功能亢进的手术治疗，目的是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进，减少消化道出血。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。
晚期肝硬化血浆清蛋白低于30g/L，凝血酶原时间明显延长，严重黄疸及大量腹水等显着肝功能损害者，应列为手术禁忌证。
（第二十一节）肝性脑病
肝性脑病(HE)过去称肝性昏迷，是由肝功能严重失调或障碍所引起的、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。
主诉
患者主要表现为性格行为改变、精神错乱、行为失常、昏睡或昏迷，有的患者症状轻微。可急性起病或缓慢、反复性发病。病史可达数周。
诊断
1.临床表现有肝功能失调或障碍的患者，出现计算力减退、性格改变、睡眠障碍、精神症状、扑翼样震颤，甚至昏迷。临床上根据病情进展分为四期。
栺期(前驱期)：轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整等，应答尚准确，但吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期症状不明显，易被忽视。
栻期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计数和智力构图(如搭积木，用火柴棍摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。此期患者扑翼样震颤阳性，可有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。脑电图有特征性异常。
栿期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗，脑电图有异常波形。
桇期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，由于患者不能配合体格检查，扑翼样震颤不能引出，肌张力和腱反射亢进。深昏迷时，各种反射均消失，脑电图明显异常。
2.辅助检查
(1)血氨检测：正常静脉血氨值小于45mol/L，慢性肝性脑病和门体分流性脑病多升高，如超过142.8mol/L，预后严重。但是有1/3肝性脑病患者血氨水平在正常范围内。说明正常血氨水平并不能排除肝性脑病。
急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。
(2)脑电图(EEG)检测：EEG不仅具有诊断价值，且有一定判断预后的意义。典型肝性脑病患者脑电图基本节律变慢，有散在毴波，但仍可见毩波，随着意识障碍加深，可两侧同时出现对称高波幅毮波及三相波。另外肝性脑病引起脑电图异常需与尿毒症、二氧化碳潴留、维生素B12缺乏或低血糖等所致脑病相鉴别。
(3)简易智力测验：智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的是数字连接试验，其结果容易计量，便于随访。
治疗要点1.去除诱因如及时控制感染，积极控制消化道出血，防治休克，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，特别是低血钾和呼吸性碱中毒。限制蛋白质摄入，尤其是动物蛋白。
2.营养支持治疗以高糖、低脂及控制蛋白质为原则。昏迷期应禁食蛋白质，给予葡萄糖、复合支链氨基酸及新鲜血等，补充足够的热量，通过饮食、胃管、静脉通道每日给予5024~6700kJ的热量，维持基本营养，降低分解代谢。随病情好转、神志清醒逐渐增加蛋白饮食，由0.5g/(kg·d)逐渐增加到1.0g/(kg·d)。开始以植物蛋白为主，植物蛋白质含蛋氨酸、芳香氨基酸及产氨氨基酸少，能保持大便通畅，调整肠道菌群，减少氨的生成，可配以奶制品。如有食管静脉曲张破裂出血，不宜鼻饲者，应行全胃肠外营养疗法。
3.慎用镇静药巴比妥类、苯二氮类镇静药，这些药可以诱发或加重肝性脑病。如患者出现躁狂时，可以使用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。
4.减少氨的产生与吸收(1)止血及清除肠道积血：采用口服轻泻剂如乳果糖、山梨醇、大黄等可有效清除肠道积血，达到通便的目的。食醋稀释(pH5.5~6.0，500~600ml)灌肠，尽可能降低血氨浓度。乳果糖是人工合成的双糖，在小肠内不被分解吸收，在结肠内被厌氧菌分解为乳酸和醋酸。乳果糖口服剂量需要个体化，以患者每日2~3次软便、粪便pH5~6为宜。也可乳果糖保留灌肠。
(2)抑制肠道细菌：应用一些不吸收的抗菌药物抑制肠内细菌，可以减少氨及毒性产物的形成，是治疗肝性脑病的重要措施之一。
1)新霉素：可使70%~80%患者好转，标准剂量为1g，每日3~4次。
病情好转后，可减量后停服。尽管新霉素吸收很少，仅不到4%，仍可能引起耳毒性和肾毒性，因此使用时间不宜超过1个月。
2)利福平衍生物(利福昔明)：可抑制细菌RNA的合成，口服给药不吸收，仅作用于胃肠道局部。
3)活菌制剂：也可使用乳酸杆菌、双歧杆菌等肠道有益活菌制剂，抑制肠道有害菌群繁殖，减少氨的生成。
5.促进氨的代谢(1)鸟氨酸门冬氨酸：其中鸟氨酸与氨结合，通过尿素循环，生成尿酸循环及核酸合成；还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐。该药可以静脉使用，加入生理盐水，每日10~20g，静脉滴注。
(2)精氨酸：是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，从而降低血氨。常用剂量：25%精氨酸40~80ml(20~25g)加入5%~10%葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。该药呈酸性，当患者的内环境偏于碱性可以应用。
(3)谷氨酸盐：包括谷氨酸钠和谷氨酸钾，应用临床已40余年，现在认为，该类药物只能暂时降低血氨，对脑组织内氨的浓度没有改善，并且易导致脑水肿和代谢性碱中毒而加重肝性脑病，国外已淘汰。
6.减少或拮抗假神经递质(1)支链氨基酸：在肝性脑病患者中存在支链氨基酸与芳香氨基酸的平衡失调，支链氨基酸可以纠正肝性脑病患者的平衡失调。
(2)氟马西尼：其用量为0.5~1mg，静脉注射；或1mg/h维持静脉滴注。因作用时间短、价格昂贵，限制了临床应用。
7.治疗脑水肿当昏迷超过24小时，因脑缺氧，大量应用葡萄糖产生大量内生水可发生脑水肿，影响患者意识恢复。
(1)吸氧，改善脏器功能。
(2)提高血管中胶体渗透压，补充盐和清蛋白。
(3)降低颅内压，脱水剂应用20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，使颅内压下降，应4~6小时重复1次。
(4)地塞米松每日20~40mg，分次滴入，有稳定溶酶体膜和细胞膜的通透性作用，可促进血脑脊液屏障破坏的恢复，防治血管源性脑水肿。
8.其他治疗(1)人工肝支持：常用于急性肝功能衰竭引起的肝性脑病，作为等待肝移植时的暂时支持措施或为肝再生赢得时间。以前常用血浆置换，目前多用分子吸附再循环系统(MARS)清除与清蛋白结合的毒素、胆红素。生物性人工肝支持系统以培养的肝细胞等生物材料为基础，提供肝功能支持，尚处于试验阶段。
(2)肝移植：是挽救患者生命的有效措施，如何选择手术适应证和把握手术时机对移植后的长期存活甚为重要。凡无脑水肿的栿级以上肝性脑病且符合下列5条中3条或3条以上者，有急症肝移植指征：栙动脉血pH<7.3；栚年龄小于10岁或大于40岁；栛出现肝性脑病前黄疸时间大于7日；栜凝血酶原时间大于50秒；栞肝移植后一年生存率为65%。
（第二十二节）原发性肝癌
原发性肝癌是指原发于肝脏的恶性上皮细胞肿瘤，主要包括肝细胞癌、胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞混合癌，是人类最常见的恶性肿瘤之一。我国肝癌中，肝细胞癌(HCC)占80%~90%，其次为胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞混合癌，起源于肝脏其他细胞成分的恶性肿瘤罕见。肝癌具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点，其发病率有逐年上升趋势。
主诉
患者主要表现为上腹部不适甚至疼痛，同时可伴有食欲缺乏、乏力、黄疸、体重下降、恶心和发热等，有时患者自行发现右上腹肿块，部分患者可有腹泻、消化道出血，此外尚有出血倾向，如牙龈出血、鼻出血，肝癌破裂引起腹腔内出血表现为急腹症，晚期可出现腹水。
诊断
(一)临床表现
1.腹痛、腹胀、肝区疼痛最常见，持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。腹胀可因肿瘤巨大、腹水及肝功能障碍引起。
2.消化道症状食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。
3.乏力、消瘦、全身衰弱晚期少数患者可呈恶病质状。
(二)辅助检查
1.甲胎蛋白(AFP)是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。
正常人血清中可仅含微量，肝细胞癌增高者占70%~90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。慢性肝炎、肝炎后硬化患者AFP亦可增高，浓度多为25~200g/L，良性肝病活动常先有丙氨酸氨基转移酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，先高后低，一般在1~2个月内随病情好转，氨基转移酶下降，AFP随之下降呈“一过性暠。有时良性肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。
2.超声显像是肝癌最常用的非侵入性影像学检查方法。随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声有低回声、高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型；2~3cm者显示低回声与周围回声频率相同；3~5cm者多为周围低回声；而5cm以上者多为高回声或混合回声。
随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外，肝细胞癌尚具以下特征。
(1)声晕具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环，“声晕暠是纤维包膜或肿瘤周围血管。
(2)结节中结节：在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像除作肝癌定位外，并可显示肝门静脉主干及其分支内有否癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，以及有无癌肿播散及腹腔内淋巴结转移，对术前确定治疗方案、估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。
3.CT检查CT最能反映肝病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。
(1)平扫表现：病灶一般为低密度，低于周围肝实质密度，部分病灶周围有一层更低密度的环影(晕圈征)。于静脉注射碘造影剂增强后病灶和肝组织密度的对比更为清晰。
(2)动态增强扫描：采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期(肝动脉期)病灶呈高密度增强，高于周围正常肝组织，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度；病灶密度继续下降，低于肝组织呈低密度灶，动态扫描早期增强易于发现肿块直径小于1cm或1~2cm的卫星灶，亦有利于小病灶的发现。
(3)肝门静脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌肝门静脉系统癌栓形成率高，增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现为条状充盈缺损致肝门静脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数患者有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结增大、腹水等。
治疗要点1.手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。手术适应证：栙诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；栚无明显黄疸、腹水或远处转移者；栛肝功能代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%者；栜心、肝、肾功能耐受者。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显像以监测复发。
2.姑息性外科治疗适用于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者。方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，可使肿瘤缩小，血清AFP下降。
(1)肝动脉栓塞化疗(TAE)：是一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，被推荐为非手术疗法中的首选方案。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌，肝门静脉主干癌栓阻塞者亦不适宜。
(2)无水乙醇瘤内注射：超声介导下经皮肝穿刺于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径曑3cm，结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈，对直径曒5cm肝癌效果差。
3.多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗为四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%，因肿瘤明显缩小，获二步切除，二步切除率达38.1%。
4.放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除的肝癌，通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好。X刀治疗肝癌，常用的处方剂量为每次6~10Gy，总量为18~30Gy。每次间隔1~3日，一般治疗3次左右。也有隔日治疗方案，肿瘤影像学显示肿瘤最大直径小于2cm者，每次8Gy，共3次；直径3~6cm者，每次5~6Gy，共6次，总量为24~36Gy，80%的等剂量射线包括100%的靶区。
5.导向治疗应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗，是有希望的疗法之一。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等。“弹头暠除131I、125I外，已试用90Yb，此外，毒蛋白和化疗药物与抗体的交联人源单抗或基因工程抗体等正在研究中。
