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第126章

水肿门

病机

水胀篇 帝曰:水胀何如?岐伯对曰:水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫胀,腹乃大,其水已成矣。以手按其肤,随手而起,如裹水之状,此其候也。帝曰:肤胀何如?岐伯曰:肤胀者,寒气客于皮中,鼓之空然不坚,腹身大尽肿,皮浓,按其腹 而不起,腹色不变,此其候也。

经曰:肾者至阴也。至阴者盛水也。肺者太阴也。少阴者冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为肤肿。肤肿者,聚水而生病也。故水病下为 肿大腹,上为喘呼不得卧也。标本俱病,故肺为喘呼,肾为水肿,肺为逆不得卧。

又曰:肺移寒于肾,名曰涌水,如溢囊裹里浆,或遍身肿满,按腹不坚,疾行则濯濯有声。或喘咳不定。

诸有水气者,微肿先见于目下也。

经曰:下焦溢为水。王注:下焦为分水之所,气窒不泻,则溢而为水。

病机

《原病式》曰:或云:水肿者,由脾虚而不能制其肾水,则水气妄行,而脾主四肢,故水气游走四肢,身面俱肿者,似是而实非也。夫治水肿腹胀,以辛苦寒药为君,而大利其大小便也。经曰:中满者治之于内。然则岂为脾土之虚也?此说正与《素问》相反。

经曰:诸湿肿满,皆属于脾。又云:太阴所主 肿。又曰:湿胜则濡泄,甚则水闭 肿,皆所谓太阴脾土湿气之实甚也。又曰:诸腹胀大,皆属于热。又曰:诸 肿疼酸,皆所谓心火实热,安得言脾虚不能制肾水之实甚乎?故诸水肿者,湿热之相兼也。如六月湿热太甚,而庶物隆盛,水肿之象明可见矣。故古人制以辛苦寒药治之。盖以辛散结而苦燥湿,以寒除热,而随其利,湿去结散热退气和而已。所以妄谓脾虚不能制其肾水者,但谓数下致之,又多水液故也。岂知巴豆热毒,耗损肾水阴气,则心火脾土自盛,湿热相抟,则怫郁痞隔,小便不利而水肿也。更宜下之者,以其辛苦寒药能除湿热怫郁痞隔故也。亦由伤寒下之太早而热入以成结胸者,更宜陷胸汤丸寒药下之。又如伤寒误用巴豆热毒下之,而热势转甚,更宜调胃承气汤寒药下之者也。

若夫世传银粉之药以治水肿而愈者,以其善开怫郁痞隔故也,甚不可过度而加害耳。况银粉亦能伤牙齿者,谓毒瓦斯感于肠胃,而精神气血水谷能胜其毒,故毒瓦斯循经上行而至齿龈嫩薄之分,则为害也。上下齿缝者,手足阳明胃之经也。凡用此药,当先固济。或云:****遍身,而又恶寒,止是寒者,非也。

病机

《卢氏医镜》以水肿隶于肾肝胃三经,而不及脾。下文继以肺金盛生水,水溢妄行之说,岂理也哉?夫脾土受病,肺为之子焉,固不能自盛而生水。然肺金气清而能生水,则滋长肾阴,奉行降令,为生化之源,何病肿之有?今为肿之水,乃腐浊之气渗透经络,流注溪谷,灌入隧道,血亦因之而化水,欲藉脾土以制之,导肾气以利之。殊不知脾病则金气衰,木寡于畏而来侮土,脾欲不病不可得矣。治法宜清心经之火,补养脾土,全运化之职。肺气下降,渗道开通,败浊之气,其稍清者复回而为气为血为津液,其浊者在上为汗,在下为溺,以渐而分消矣。卢不明言而更曰制木燥水,得非白圭以邻为壑乎?《直指》云:贾洛阳以病肿不治,必为痼疾,虽有扁鹊,亦莫能为。则知肿之危恶,非他病比也。夫人所以得存其性命者,水与谷而已。水则肾主之,谷则脾主之。惟肾虚不能行水,惟脾虚不能制水。胃与脾合气,胃为水谷之海,因虚而不能传化。故肾水泛滥,反得以浸渍脾土。于是三焦停滞,经络壅塞,水渗于皮肤,注于肌肉而发肿矣。其状目胞上下微起,肢体重着,咳喘怔忡,股间清冷,小便涩黄,皮薄而光,手按成窟,举手即满是也。

病机

丹溪曰:阳水者,遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便秘,治以五皮散或四磨饮添磨生枳壳,重则疏凿饮。****者,遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少不涩赤,治以实脾饮或木香流气饮。

仲景治法谓身腰以上肿者,宜发汗;身腰以下肿者,宜利小便。此即****阳水之治法也。《辨疑》谓阳水为病在上,风湿之成;****为病在下,寒湿之所致,治宜汗利,上下分消其湿也。其说亦通。

病机

《金匮千金论》曰:水肿十证,其名不同。一曰青水,二曰赤水,三曰黄水,四曰白水,五曰黑水,六曰玄水,七曰风水,八曰石水,九曰里水,十曰气水。

青水根于肝,先从面肿,渐行周身。赤水根于心,先从胸肿而起。黄水起于脾,肿从腹起。

白水起于肺,先从脚肿而喘嗽上气也。黑水起于肾,亦从足起。玄水起于胆,先从头面而致足胫肿。风水起于胃,先自四肢肿而致通身。石水根于膀胱,其状起于脐下,而腹独大者是也。

里水起于小肠,先小腹而渐致肿也。气水起于大肠,其状乍来乍去,乍盛乍虚,此其候也。

大抵上下不通,阴阳不利而致之也。

又有正水、皮水、五脏水之属,不可不审。正水者,其脉沉迟,外证自喘。皮水者,其脉亦浮,外证 肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。又云:皮水之为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。黄汗风者,其脉自浮,外证骨节疼痛恶风,寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,或身体反重而酸,或恶风一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出而无大热者,皆为风水。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。里水一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水也。心水者,其身肿而少气不得卧,烦而躁,其阴大肿。肝水者,其腹大不能转侧,胁下腹中痛,时时津液。肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。肾水者,脐腹大肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面瘦。

以上诸证见于《脉经》。大抵水肿之证虽多般,其要不出东垣仲景治法。身腰以上宜汗之,身腰以下宜利小水。此得《内经》所谓开鬼门洁净府之义也。通身肿者,先须汗利之,使上下分消是也。

丹溪云:风肿者,皮粗麻木不仁,走注疼痛是也。气肿者,皮浓四肢瘦削,腹胁胀膨是也。

血肿者,皮间有血缕赤痕者是也。妇人怀妊,亦有气遏水道而虚肿者。此但顺气安脾,饮食无阻,既产而肿自消,所谓子肿是也。妇人又有肠覃、石瘕之证,乃是血证,别载 瘕之门。

脉候

丹溪曰:水肿脉多沉伏,病阳水兼阳证,脉必沉数。病****兼阴证,脉必沉迟。脉沉而滑为风水。脉浮而迟,弦而紧者,皆为肿也。水病脉洪大者可治,微细者不可治。水病胀闭,其脉浮大轻者生,沉细虚小者死。水肿腹大如鼓,脉实者生,虚者死;洪大者生,微细者死。

中恶腹大四肢满,脉大而缓者生,浮而紧者死。腹胀便血,脉大时绝剧,脉小疾者死。

肿脉紧而荣卫俱绝,面浮肿者死。

【水肿危候】大凡水肿,先起于腹而后散四肢者可治;先起于四肢而后归于腹者不治。

掌肿无纹者死。大便滑泻水肿不消者死。唇黑唇肿齿焦者死。脐肿突出者死。缺盆平者死。

****及茎俱肿者死。脉绝口张足肿者死。足 肿膝如斗者死。肚上青筋见,泻后腹肿者死。

男从身下肿上女从身上肿下皆难治。

治法

汤液醪醴论篇 帝曰:其有不从毫毛生,而五脏阳以竭也,津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保。此四极亟而动中,是气拒于内,而形施于外,治之奈何?岐伯对曰:平治于权衡,去莞陈 ,是以微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府。(内经要旨注明,与下参看。不从皮毛生,谓病生于内者,阴气内盛,阳气竭绝,不得入于腹中,故言五脏阳以竭也。津液者水也,充郭皮中。阴蓄于内,水气胀满,上攻于肺,肺气孤危。魄者,肺神。肾为水害,子不救母,故云其魄独居也。夫****损削于内,阳气耗减于外,则三焦闭溢,水道不通,水满皮肤,身体浮肿,故云形不可与衣相保也。

凡此类者,皆四肢脉数急而内鼓动于肺中也。肺动者,谓气急而咳也。如是者皆水气格拒于腹膜之内,浮肿施胀于身形之外。又穷标本,其可得乎?平治权衡,谓察脉浮沉,脉浮为在表,脉沉为在里。在里者泄之,在表者汗之。故云开鬼神洁净府也。去莞陈 谓去积久之水物,犹如草 之不可久留于身中也。故耳《玉机微义》云:鬼门者,幽玄之谓,有毛窍而不见其开阖。邪气感入,邪与正相搏,毛窍闭塞而寒热作焉。病客于表,故宜发汗遣邪气以门也。此亦发汗之别称,发泄诸病在表之通例也。净府者,谓膀胱,内无入孔而外有出窍,为清净津液之府。逢肾气脏气化水谷之精而渗入脬中,气约成溺出也。夫肾主下焦,司开阖关窍二阴肺脾之气,通调水道,下输膀胱,气化水行而自清净。否则便涩或浊或淋,为水气溢于腠理,为 肿诸病,若莞屈陈 壅滞于身中,当泄去是物而清净,宜此二法。在表者汗之,在里者泄之,权衡于治也。虽然,经云:水病本之于肺肾二经,而古今方论并不以治水浊泻肾气为说者何?盖肾阴奉行降令,为生化之源而常不足,至****损削于内,生气不能运化,至为 肿,其索矣,况肺弱而母气孤危者乎?故东垣曰:若治以甘淡渗泄阳药,独阳无阴,其欲化得乎?此深撷以上治例之妙也。如积饮留饮伤脾,若土之于雨中则为泥矣。或因七情所致手足太阴则病身面浮肿似水气者,用燥脾导气之剂即愈。一则若泥土之得和风暖日,水湿去而阳化,自然万物生长;一则肺气开泄,渗导通利,水气不滞于脾矣。此正诸湿肿满,皆属脾土;诸气愤郁,皆属于肺,而与阴阳为病水气机之不同,故亦不待开鬼门洁净府而已也。)

治法

《内经》曰:经脉满则络脉溢,络脉溢则缪刺之,以调其经脉,使形容如旧而不肿,故曰缪刺其处,以复其形也。

《玉机》云:缪刺谓不分其队穴而刺之也。故此水热穴论无刺水穴,分大法水溢于表,或腹胀,或四肢虽肿而气稍实,脉浮洪者宜行此。至病气孤危,脉微弱而四肢水气盛实者,今人往往缪刺之,祸不旋踵,盖不审经言脉满络溢宜缪刺之理也。

治法

水肿本因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行。大抵只宜补中行湿利小便,切不可下。用二陈汤加人参、苍白术为主,佐以黄芩、麦门冬、炒栀子制肝木。若腹胀,少佐以浓朴。气不运,加木香、木通。气若陷下,加升麻、柴胡提之,随病加减,必须补中行湿。二陈治湿,加升提之药,能使大便润而小便长。

治法

产后必须大补气血为主,少佐苍术茯苓,使水自降,用大剂白术补脾。若壅满,用半夏、陈皮、香附兼之。

治法

有热当清肺金,麦门冬、黄芩之属。

南北易地之人不服水土而肿者,宜用胃苓汤。或因饮食所伤而肿者,宜以消导散。或因气郁湿热而肿者,宜用清热分气饮、遇仙丹、木香槟榔丸。因疮洗逼毒归内而肿者,当以消风败毒散。此数条为有余之证,治法当发汗利二便以治标。或因泻痢后而肿者,宜以白术散。

或因病后久疟服药过度而肿者,宜以四苓五皮饮。或因产后败血而肿者,宜以分气补心汤。

以上皆为不足之证,宜分气养脾,脾实自能摄养肾水,其肿自消。

诸家治水肿,只知导湿利小便之说,执此一途,用诸去水之药,往往多死。又用导水丸、舟车丸、神 丸之类大下之,此速死之兆。盖脾极虚而肿,愈下愈虚,虽劫目前之快,而阴损正气,祸亦不旋踵而至。大法只宜补中宫为主,看所挟加减,不尔则死,当以严氏实脾散加减。要知从治塞因塞用之理,然后可以语水肿之治耳。

有久病气虚而浮,手足皆肿,是虚气妄行。有产后与经事过多者,皆血虚也。兼脉虚弱者,宜调补气血。

凡水肿初病,伤于酒湿面热之类,未经攻下消导,亦可以三圣散,牵牛、枳实、萝卜子三味,看大小虚实与之。实者三花神 丸、舟车丸、禹功散选用之。大忌羊肉,其性极补,水肿食之,百人不愈。

水肿朝宽暮急者血虚,暮宽朝急者气虚,朝暮急者气血俱虚。今人不论气血阴阳,只行利药,利之再三而愈甚者,多见其不知阴阳妙用也。

治案

子和治一人,因道中渴饮水过多,渐成肿满。或用三花神 丸,惮其太峻;或用五苓散分利水道,又太缓。淹延数多,终无一效。盖粗工之技,止于此耳。其后手足与肾皆肿,大小便皆秘涩,常仲明求治于戴人。戴人令仲明敷药,未及至而殁。戴人曰:病水人甚者势如长川泛溢,欲以杯杓取之,难矣。必以神禹决水之法斯愈。

又治一人,病涌水,面黄而喘,两足皆肿,按之陷而复起,行则濯濯有声,常欲饮水,不能睡卧。戴人令上涌去痰而汗之,次以舟车丸、浚川散下之,以益肾散复下之,以分阴阳利水道之剂复下之,水尽瘥。(戴人治案皆初病而实,元虚未虚者,当如此治。今人盖谓子和之法不善,岂理也哉?)《集成》治一人,能大飧,食肉必泄,忽肿头目甚,目不能开,膈满如筑,足麻至膝,恶风,阴器挺长,脉左沉,重取不应,右短涩。令单煮白术汤空心服,探吐之后,以白术二钱、麻黄、川芎各五分、防风三分作汤,下保和丸五十丸,吐中得汗,上截居多,肿遂退,眼开气顺食进。以前方去麻黄防风,加白术三钱、木通、通草各五分煎,下保和丸五十丸,五日而安。

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