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第46章

第五章 (9)

眩,谓眼黑;晕者,头旋也。古称头旋眼花是也。其中有肝火内动者,《经》云“诸风掉眩,皆属肝木”是也,逍遥散主之。有湿痰壅遏者,书云“头旋眼花,非天麻、半夏不除”是也,半夏白术天麻汤主之。

讲解

1.本方主治病机明确,即湿痰壅遏。

2.主治证候明确,即眩与晕。

3.原文就逍遥散与本方的主治作了鉴别。

(组成)

半夏一钱五分天麻茯苓橘红各一钱白术三钱甘草五分。

1.天麻为兰科植物天麻的块茎。秋冬或初春采取,秋冬采收者,质地饱满,有光泽,呈半透明状,称为冬麻,习称“明天麻”,质优。而初春天麻发芽时采收者,质地偏枯,称为春麻,质次。过去所用天麻为野生品,由于本品超好的疗效,野生药材已远远不能满足需求,需要进行人工栽培。俗话说:“种瓜得瓜,种豆得豆”,但是种上天麻的种子或块茎均不成功,这个古人早已发现,并认为本品不是随便栽种就可以的,是上天赐给人类的一种药物,故名天麻。近人研究发现,天麻须与密环菌共生,这才发现了天麻的栽培方法。现在临床上所用的天麻绝大部分是栽培品,由于天麻的价格较高,由红薯仿制的天麻屡见不鲜。天麻治疗眩晕的疗效极佳,“诸风掉眩,皆属于肝”,天麻具有平肝息风之功,李时珍称“天麻乃定风草,故为治风之神药。”

2.本方由二陈汤加白术、天麻而成。二陈汤燥湿化痰,可见本方主治必有痰。天麻为治疗“内风之圣药”,也是治疗头痛、眩晕的要药。白术健脾燥湿,以治生痰之源。诸药合用,共奏燥湿化痰,平肝息风之功,主治风痰上扰之眩晕。

(剂量)

1.本方是清代方,剂量换算如下:半夏4.5g,天麻、茯苓、橘红各3g,白术9g,甘草1.5g。

2.现代常用参考剂量为半夏9~15g,天麻6~12g,茯苓10~20g,陈皮5~15g,白术15~30g,甘草3~6g。

(用法)

加生姜一片,大枣二枚,水煎服。

本方水煎服,煎药时加入生姜1片,大枣2枚,取汁300~400ml,分2次温服。现代用法与原用法基本一致。

(配伍)

半夏配伍天麻半夏辛温性燥,能够燥湿化痰,为治疗诸痰证的主药。天麻平肝息风之力强,主要用于肝风内动之眩晕。前者治痰,后者治风,二药配伍,能够治风化痰,实为治疗风痰眩晕之首选药对。

(应用)

原方主治明确,即湿痰壅遏之头旋眼花,也可以说是风痰上扰之眩晕,症见眩晕头痛,胸闷,呕吐,恶心,耳鸣,舌苔白腻,脉弦滑等。

现代多用本方治疗梅尼埃病、神经性眩晕、冠心病、高血压病、颈型眩晕、肌紧张性头痛、阿尔茨海默病、更年期综合征等属风痰上扰证者。

要想正确使用本方,须把握以下四个字:风、痰、吐、眩。

一是风和眩。主要表现为眩晕,或轻或重,轻者仅觉视物旋转,眼前发黑,不能走动;重者天旋地转,如坐舟船,静躺时亦感觉旋转不安。“诸风掉眩,皆属于肝”,此为天麻主治。本品能够平肝息风,为“内风之圣药”,是治疗眩晕头痛的要药。肢体的颤动也是肝风内动的一种表现,如梅尼埃病发作时出现的眩晕、手抖等。患者眩晕,不能站立,如风吹树倒状,遂有“无风不作眩”之说。

二是吐和痰。此为方中二陈汤的主治,特别是方中的半夏,燥湿化痰之力强,故为治痰之圣药,也是治疗呕吐的要药。此类患者平素痰多,或形体较丰,眩晕发作时伴有剧烈的呕吐,初起可吐出胃内容物,后期即便无物可吐,也吐出胃内黏液,状如痰涎。故有“无痰不作眩”之说。

方中由于半夏、天麻等药的配用,使得本方可主治风、痰,风、痰得除,呕吐、眩晕自解。本方治疗眩晕疗效较好,可称本方为治疗风痰眩晕的专方。本方应用最多的临床报道是梅尼埃病等导致的眩晕。

姚某,女,48岁。1998年4月21日初诊。间断性头晕伴视物旋转感、恶心、耳鸣3年,再发并加重2天,经X线颈椎摄片未见异常,经颅多普勒检查大脑中动脉、椎基底动脉血流指数正常。西医诊断:梅尼埃病。诊见头晕伴视物旋转感,恶心呕吐,耳鸣,舌体胖有齿痕,苔白腻脉滑。中医诊断:眩晕(痰湿中阻型)。处方:半夏、天麻各10g,白术、茯苓、陈皮、竹茹各12g,甘草、砂仁各6g,生姜3片。每日1剂,水煎2次,分早晚温服,连服8剂,眩晕治愈,随访半年未复发。(《陕西中医》,2008;7:866)

(加减)

半夏白术天麻汤合泽泻汤由于泽泻汤由泽泻、白术二药组成,所以实际上是半夏白术天麻汤加泽泻,泽泻能够利水渗湿,泽泻汤主治“眩冒”,故二方合用可加强对风痰上扰的治疗作用。

(名家论述)

《医学心悟》清·程钟龄眩,谓眼黑;晕者,头旋也,古称头旋眼花是也。其中有肝火内动者,《经》云诸风掉眩,皆属肝木是也,逍遥散主之。有湿痰壅遏者,书云“头旋眼花,非天麻、半夏不除”是也,半夏白术天麻汤主之。有气虚挟痰者,书曰:清阳不升,浊阴不降,则上重下轻也,六君子汤主之。亦有肾水不足,虚火上炎者,六味汤。亦有命门火衰,真阳上泛者,八味汤。此治眩晕之大法也。

乌梅丸

(来源)

本方来源于《伤寒论》,《金匮要略》中有类似的原文,相关内容如下:

1.厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之利不止。(326)

2.伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘,今病者静而复时烦者,此为藏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。(338)

3.蚘厥者,其人当吐蚘,今病者静而复时烦者,此为藏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。(《金匮要略》第十九篇第七条)

讲解

1.本方是厥阴病的主方,可主治“消渴、气上撞心”等。

2.本方又能治疗蛔厥证,即胆道蛔虫,还可以治疗久利。

(组成)

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两,炮,去皮蜀椒出汗,四两桂枝六两,去皮人参六两黄柏六两。

1.蜀椒又名川椒,学名花椒。

2.方中乌梅味酸,能够安蛔止痛;细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒均为辛温之品而能散寒止痛,主治寒证;黄连、黄柏均为苦寒之品而能清热,主治里热证;人参、当归、蜂蜜均能补气养血以治虚。可见本方主治病证属寒热错杂而兼里虚者。

(剂量)

1.对乌梅进行称重,100枚约为130g,故300枚约重390g。本品方中的剂量比例较大,这一点需要注意。

2.本方是仲景方,剂量换算如下:乌梅390g,细辛90g,干姜150g,黄连250g,当归60g,炮附子90g,蜀椒60g,桂枝90g,人参90g,黄柏90g。

3.现代临床常用作汤剂,参考剂量如下:乌梅10~30g,细辛3~6g,干姜5~10g,黄连5~10g,当归10~15g,炮附子10~15g,蜀椒5~10g,桂枝10~15g,人参5~10g或党参10~20g,黄柏10~15g。

(用法)

上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

1.所用乌梅要用苦酒(即醋)浸泡,以增其酸味,并蒸熟后去核(可见核无作用),将米饭与乌梅肉捣成泥,加入蜂蜜,和药为丸,如梧桐子大(约重1g)。初服十丸(即10g),每日三服。稍后加至二十丸(约20g)。服药期间忌口,如生冷、滑物(不易消化之品)及臭食(即油炸、油煎等香味浓烈的油腻食物)。

2.现代临床多用作汤剂为常规煎服。

(配伍)

方中乌梅味酸;细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均具有辛味;黄连、黄柏皆味苦;外加参、归二味益气养血之品。是故后人总结本方的组成特点,也是治疗蛔虫病的组方原则:蛔“得酸则静,得辛则伏,得苦则下”。所以,酸、辛、苦、甘四味并用是本方的配伍特点。

(应用)

本方原为蛔厥证而设,症见脘腹阵痛,烦闷呕吐,时发时止,得食则吐,甚则吐蛔,手足厥冷,或见腹泻日久,久治不愈等。

现在临床多用本方治疗肠道寄生虫病如蛔虫、蛲虫等,消化系统疾病如慢性胆囊炎、胆结石、消化性溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎、胃肠神经官能症、神经性呕吐、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、直肠息肉等,五官科疾病如慢性角膜炎、青光眼、复发性口腔溃疡、化脓性中耳炎等,其他疾病如糖尿病、高血压病、梅尼埃病、干燥综合征、神经性头痛、慢性盆腔炎等属寒热错杂证者。

可见本方的应用已经大大超出原方主治的范围,这是由本方的组方特点决定的,即寒热并用。主治寒热错杂证,是中医方剂中的高效方,属于调和调剂、和解剂。主治范围较广。

首先,本方主治胆道蛔虫或肠道寄生虫病有较好的疗效。余国俊在《我的中医之路》一书中提到:余(江尔逊)治数例蛔厥,既不腹痛吐蛔,亦不厥逆,却与原方对蛔厥“静而复时烦,须臾复止”之生动描绘相符合。如曾治某患儿,一岁半,麻疹愈后,阵阵心烦,初以为麻后余热,予养阴清心之剂罔效,烦躁益频。每见家人进餐即索食,甫入口,则烦躁顿作,摔碗抛匙,须臾复止。一日患儿正嬉戏自若,其母偶与桃片糕1片,甫入口,烦躁大作,遍地滚爬呼叫,约1分钟复安静如常。余目睹其状,乃恍然大悟:此非蛔厥乎!厥阴篇描述蛔厥之特征为:“今病者静,而复时烦者……蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出……”遂予乌梅丸去桂、附、姜、辛,加驱虫药,服完1剂,翌日,大便下如污泥,中有蛲虫无数,或死或活,从此烦躁不复作矣。

仲景若没有见过此类疾病,没有治疗过此类疾病,能在《伤寒论》中把蛔虫病描述的这么详细吗?

其次,本方治疗久利证属寒热错杂者,往往会收到意想不到的效果。现代药理研究发现本方具有较强的抗过敏作用,可治疗过敏性结肠炎等之类的病症。石琢莹教授治疗一慢性溃疡型结肠炎,女,69岁,腹泻近5年,时轻时重。现形弱体羸,面色少华,少气懒言,手足发凉,心烦口渴,尿赤,便稀,日行3~4次,舌淡苔薄微黄,脉沉。证属寒热错杂,中气不足。方用乌梅丸加减:乌梅12g,附子片、黄连、黄柏各9g,干姜、川椒、桂枝各6g,细辛3g,党参、白术各12g,赤石脂15g。服药3剂,便次大减,日1次。为巩固疗效,原方去赤石脂,3倍剂量研末米醋为丸,内服以巩固疗效。年余因他病来诊言泄泻未再发。(《天津中医药大学学报》,2006;4:233)

再者,结合厥阴病提纲证“厥阴之为病,消渴”,本方治疗糖尿病有较多的临床报道。而且研究发现:①乌梅丸具有降血糖作用,其作用机制可能是促进胰岛·2细胞再生和功能恢复、刺激胰岛·2细胞分泌胰岛素、增加外周组织对葡萄糖的利用等多方面的综合作用而实现的。②乌梅丸对于糖尿病大鼠具有良好的改善一般状况的作用。③乌梅丸方各组分中,苦味的黄连、黄柏具有较好的降血糖作用,辛味的附子、桂枝、细辛、川椒等具有较好的降血脂和改善一般情况的作用。(《中国实验方剂学杂志》,2006;9:41)

该方的疗效已为历代医家所验证,但辨证准确无误而用药乏效的情况也时有发生,这不得不考虑另一个因素:所用药材的质量问题。如乌梅,研究发现,乌梅的有效成分存在于乌梅肉之中。如有的乌梅,外面只有一点点乌梅肉,核占去了大部分的重量,这样的乌梅质量可想而知。

(加减)

本方为10味药的大方,方中药物作用大多较强,所以临床可不必加减,用原方即效。

(名家论述)

1.《伤寒缵论》清·张璐乌梅丸主胃气虚而寒热错杂之邪积于胸中,所以蛔不安而时时上攻。故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以开胃,蜀椒之辛以泄滞,连、柏之苦以降气。盖蛔闻酸则定、见辛则伏、遇苦则下也。其他参、归以补中气之虚寒,姜、附以温胸中之寒饮。若无饮,则不呕逆,蛔亦不上矣。辛、桂以祛陷内之热邪,若无热邪,虽有寒饮,亦不致于呕逆。若不呕逆,则胃气纵虚,亦不致于蛔厥矣。

2.《伤寒寻源》清·吕震此方主治蛔厥,其妙处全在米饭和蜜,先诱虫喜,及蛔得之,而乌梅及醋之酸,椒、姜、桂、附及细辛之辛,黄柏、黄连之苦,则蛔不堪而伏矣。但厥后气血不免扰乱,故加人参、当归奠安气血。此方虽寒热错杂,但温脏之力居多,又得乌梅之酸涩以固脱,故又主久利。

3.《谦斋医学讲稿》今·秦伯未本方治肝脏正气虚弱而寒热错杂之证。用人参、当归补气血,细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒温寒通血脉,黄连、黄柏清火,再以乌梅味酸入肝为君,使药力集中于一经。能治久病腹痛、呕吐、下利、蛔厥等证,但性质毕竟偏温,以寒重者为宜。

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