第五节 妊娠期常见疾病的治疗与护理
一、妊娠期腹痛
“腹痛”是妊娠期常见的症状，有些腹痛是正常的胎动或宫缩而引起的（见本书第2章第三节有关内容），有些却是疾病的信号。发生以下情况的孕妇应立即送往医院进行急救。
1.流产或早产造成流产（28周之前）和早产（孕28周及以后）的原因很多，如发育异常、母体内分泌失调、感染、精神刺激、外伤等。流产又分早期流产和晚期流产。早期流产（12周前）多是受精卵有缺陷，导致发育异常造成的，通常不可避免。而晚期流产（12～27周末）多由母体原因造成。即将流产或早产的妇女常会出现阵发性或持续性的腹痛，并伴有下腹部坠胀、****流血或有烂肉样的组织自****排出。此时的孕妇应立即到妇产科就诊，是否需要保胎须听从医师的建议。保胎注意事项：①绝对卧床休息，并避免仰卧起坐等腹部运动；②避免憋尿、便秘等，以免造成腹内压增加的情况；③严禁性生活。
2.异位妊娠妊娠时受精卵着床于子宫腔以外，称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。表现为妊娠6～8周或更长时间的停经后出现不规则****流血，量少、点滴状、色暗红或深褐色，也可量较多，似月经量，下腹一侧出现隐痛或胀痛，严重者突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为阵发性或持续性，可有****坠胀感，内出血多时可有全腹疼痛、恶心呕吐。腹痛可出现于****流血前或后或同时发生，部分患者由于出血量多，可出现休克表现，面色苍白，四肢厥冷，脉搏快而细弱，血压下降。
3.胎盘早剥正常情况下，胎儿娩出后胎盘才娩出。妊娠20周之后或者分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或者全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等引起全身血管病变外伤（特别是腹部直接受到撞击），子宫内压突然降低等都可以导致胎盘早剥。胎盘早剥对母亲和孩子都有很大危险。轻者以外出血为主，****流血量较多，色暗红，无腹痛或轻微腹痛，子宫软、无压痛，宫缩有间歇。重者常为内出血或混合出血，****流血量不多，有突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱，子宫硬如板状，如有宫缩则持续不能放松。可并发出血性休克、急性肾衰、胎儿宫内死亡，是晚期妊娠严重的并发症之一，应及早到医院就诊。
4.葡萄胎是一种妊娠期的良性肿瘤。多数妇女会在停经2～4个月时发生腹部胀痛或钝痛，并伴有****流血。妊娠妇女若出现妊娠反应严重，子宫体增长得非常迅速时，高度怀疑葡萄胎，如有白色透明的葡萄串样水泡排出即可确诊，应尽快到医院就诊。
5.子宫破裂指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科并发症。妊娠晚期子宫破裂多见于瘢痕子宫者。子宫破裂常发生于瞬间，之前产妇感觉下腹持续剧痛，极度不安、面色潮红、呼吸急促，此时为先兆子宫破裂；子宫破裂瞬间产妇感撕裂样剧痛，破裂后子宫收缩停止，疼痛可缓解，随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持续性加重，孕妇呼吸急促、面色苍白、脉搏细数，血压下降，陷于休克状态。
6.妊娠合并阑尾炎妊娠早期表现为发热、恶心、呕吐、食欲缺乏，多有转移性右下腹痛，即先为全腹痛渐转变成右下腹痛，右下腹有压痛、反跳痛和肌紧张。妊娠中、晚期腹痛多不明显，无特异症状，阑尾位置改变故诊断较困难，误诊率高，如感不适应立即就诊。
二、妊娠期****出血
妊娠的任何阶段都可能发生****出血。
（一）孕早、中期****出血
孕早期及孕中期并发****出血，原因可为流产、异位妊娠、葡萄胎、生殖道病变（包括宫颈糜烂、宫颈息肉等）。详见“妊娠期腹痛”部分。
（二）孕晚期****出血
孕晚期****出血主要是早产或胎盘问题导致。早产常伴规律性腹痛及****出血等征象（如前所述）。胎盘问题主要包括前置胎盘和胎盘早剥。
1.前置胎盘胎盘在正常情况下应该附着于子宫体部的前、后或侧壁。妊娠28周后，如果胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。前置胎盘引起的出血通常是反复发生的无痛性****流血，出血量通常越来越多。如果是完全性前置胎盘（即中央性前置胎盘），****出血时间早，而且出血凶猛，常需提早终止妊娠。
2.胎盘早剥详见本节“妊娠期腹痛”部分。
三、胎膜早破
胎膜早破系胎膜在临产前破裂，为常见的妊娠并发症。临近预产期时，随时随地要注意身体的变化，一旦发现****流水，必须马上住院待产。
对孕周较少的胎膜早破患者，临床处理较棘手。孕周小，须要较长时间的保胎，而较长时间的保胎容易继发感染；若不予保胎，娩出的胎儿发育不成熟，常难以成活。因此，预防胎膜早破就显得十分重要。①注意孕期保健，按时进行产前检查，积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生，纠正异常胎位；②妊娠晚期禁止性生活；③避免负重及腹部受撞击；④宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平；⑤孕期应注意膳食合理、营养全面，适当补充富含维生素C及铜、锌等微量元素的食物；⑥对严重头盆不称、胎头高浮及胎位异常者可适当提前住院，一旦发生胎膜早破，应立即平卧，以防脐带脱垂，并应急诊住院。
四、妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇及围生儿死亡的主要原因。
由于妊娠期高血压疾病的病因不明，尚不能做到完全预防其发病，但以下预防措施对预防有重要作用。
1.孕妇自觉从妊娠早期开始做产前检查。定期检查，及时发现异常，给予治疗及纠正，从而减少本病的发生和阻止其发展。
2.注意孕妇的营养与休息：减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白质、维生素、铁、钙和其他微量元素的食品，对预防妊娠期高血压疾病有一定作用。近来认为，从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g，可降低妊娠期高血压疾病的发生，可选用含钙量较高、吸收率高的碳酸钙。此外，孕期保证足够的休息和保持情绪愉快，也有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。
3.对易患人群给予特别关注：①初产妇，孕妇年龄＜18岁或＞40岁；②体型矮胖者；③营养不良，特别是伴有严重贫血者；④患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂；⑤双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇；⑥有家族史，如孕妇的母亲有妊娠期高血压疾病史，孕妇发病的可能性较高。此外，冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易发病。
五、妊娠合并甲状腺功能异常
（一）妊娠合并甲状腺功能减退
妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）最常见的症状有疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应迟钝；还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少；虽食欲差但体重仍有增加；肌肉强直疼痛，可能出现手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样感觉异常症状；心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促；声音低沉或嘶哑；深腱反射迟缓期延长。体征为行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。
1.对母儿的影响妊娠所引起的血容量增加、肾小球滤过率增加，加上妊娠期甲状腺激素的需求量大大增加，甲状腺功能减退情况有严重加剧倾向；妊娠期高血压疾病的发生率增高；易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等；如果胎儿严重缺碘，可造成大脑发育不可逆的损害，日后发展成克汀病，如缺碘程度较轻，发展成亚临床克汀病。
2.预防及孕期保健
（1）许多甲状腺功能减退主要由于自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，如及早治疗可减少发病。例如在地方性缺碘地区，采用碘化盐补碘。
（2）及早、定期产前检查，注意及时调整用药剂量。
（3）大力推广现代化筛查、诊断方法，进行宫内或出生后的早期诊断，早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲状腺功能减退的发生及改善其不良预后。
（二）妊娠合并甲状腺功能亢进
妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）典型患者以高代谢症候群（如怕热、皮肤湿润、面部潮红、心悸、食欲亢进、乏力、消瘦）、神经系统症状（急躁、情绪易激动手震颤）、甲状腺肿大、突眼为主要表现。本病一般在明确诊断数月以前，已经有甲亢症状存在。最常见的主诉有性格改变、神经过敏，表现为烦躁、容易激动、多言、多动、多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸（阵发性或持续性）、易疲倦、怕热（睡眠时较常人盖被少）、体重减轻、肠蠕动加强，少数有腹泻。
1.疾病对母儿的影响妊娠合并甲状腺功能亢进轻症或治疗后得到较好控制的甲亢一般不影响妊娠，重症不易控制的甲亢患者，可引起胎儿畸形、流产、早产或死胎，发生甲亢所致心力衰竭，甚至发生甲亢危象。由于促甲状腺素受体抗体可以通过胎盘，新生儿也可发生一过性甲亢；抗甲状腺药物亦可通过胎盘使新生儿发生甲低、甲状腺肿大。
妊娠合并甲亢对母体的影响最主要的是甲状腺危象，一旦发生，其病死率可高达25％。危象常发生在某些应激状态，如分娩、手术（剖宫产）、感染以后，发病常见于分娩或手术后数小时。临床症状可见高热（＞40℃），与体温不成比例的心动过速，也可发生房颤，其他症状可有呕吐、腹痛、腹泻、脱水，以及中枢神经系统方面的症状，如不安、抽搐，以至昏迷。
2.预防及孕期保健
（1）本病无特殊预防方式，宜早期发现、早期治疗。因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后妊娠为妥，用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，不应妊娠，应采取避孕措施。
（2）孕期胎儿监护及产前保健：甲亢孕妇因代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限（FGR）、新生儿出生体重偏低。应注意母亲体重、宫高、腹围增长情况，每1～2个月进行胎儿B超检查、估算胎儿体重。平时加强营养、注意休息，取左侧卧位，应在高危门诊检查与随访，发现FGR时，及时住院治疗。
（3）甲亢孕妇易发生早产。如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免用β受体兴奋药，尽量卧床休息，采用硫酸镁、普鲁卡因等保胎药物。
（4）甲亢孕妇晚期易并发妊娠期高血压疾病。注意早期补钙、低盐饮食、营养指导。产检注意体重变化、水肿、尿蛋白和血压升高。妊娠晚期37～38周应入院观察，每周行胎心监护，注意胎儿窘迫，孕妇做心电图，了解是否有心脏损害，必要时做超声心动图。
（5）甲亢产妇产后病情有加重可能，要继续服药，多数要增加药量，不建议哺乳。产后1个月再复查甲状腺功能，以调整药物用量。
六、妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损、妊娠后发展为糖尿病（称为糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，还包含了一部分妊娠前已经患有糖尿病但是未得到诊断而在孕期被发现的患者。患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状，亦可出现外阴瘙痒、****及外阴念珠菌感染等，重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。随着应用于临床，糖尿病孕产妇及其围生儿死亡率均显著下降。孕妇糖尿病的临床过程较复杂，母婴死亡率较高，必须引起重视。
1.对母儿的影响妊娠合并糖尿病属高危妊娠，对母儿均有较大危害。易并发妊娠期高血压疾病，子痫、胎盘早剥、脑血管意外发生率也增高；极易在妊娠期及分娩期发生泌尿生殖系统感染，甚至发展为败血症；羊水过多发病率较非糖尿病孕妇增加10倍，羊水过多可导致胎膜早破及早产发病率增高；巨大儿发生率增高，常导致胎儿性难产及软产道损伤、手术产、产程延长及产后出血；死胎及新生儿死亡率增高。
2.预防及孕期保健
（1）高危人群：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄＞30岁、孕妇体重＞90kg、复杂性外阴****假缘酵母菌病、反复自然流产、死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿史、分娩巨大儿、畸形儿史、本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为GDM的高危人群。对上述人群要引起足够重视。
（2）妊娠前咨询：糖尿病患者妊娠前应进行全面的体格检查，包括血压、心电图、眼底、肝肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重的心血管病、肾功减退或眼底有增生性视网膜病变者，应避孕；若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病患者，如果24h尿蛋白定量＜1g，肾功能正常或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整至正常水平。在妊娠前使用口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。
（3）糖尿病妊娠的婴儿先天性畸形发生率为6％～8％，为正常孕妇的3倍，可能与早孕时的高血糖有关，因此早期诊断与早期处理非常重要。
（4）饮食控制：是糖尿病治疗的基础，饮食治疗是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何种类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。按早餐1/5，中餐、晚餐各2/5，晚饭后4h可增加少量夜餐，其中糖类40％～50％，蛋白质12％～20％，脂肪30％～35％，并应补充维生素、钙及铁剂，适当限制食盐的摄入。控制饮食达到既能满足孕妇及胎儿的能量需要，又能严格限制糖类的摄入，维持血糖在正常范围，并且不发生饥饿性酮症，为理想状态。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。如单纯饮食治疗效果不理想，需增加药物治疗。
3.家庭护理
（1）多学习、了解糖尿病基本知识。应用胰岛素和口服降糖药物治疗孕妇糖尿病，极易发生低血糖反应，来势很快，需要立即抢救，轻者可口服糖水，10min后症状消失，较重者再吃些水果、饼干或馒头等。对神志不清者，要从口颊和牙齿之间注入糖粉使其溶化咽下；对昏迷患者应避免喂食，以防食物被吸入肺内，引起肺炎。如服糖10min后仍未清醒，应立即送往医院抢救。
（2）要学会自行检验。患者出现头晕、恶心及心悸时，要区别是低血糖还是高血糖，是吃糖还是不吃糖，此时用尿糖试纸检查尿液，便可对症治疗，也可用酮体粉检查尿酮体。
（3）学会自己调整胰岛素及饮食数量。在应急时增加胰岛素剂量，在病情好转时及时减少胰岛素剂量。
（4）特别注意清洁卫生。要养成饭前便后洗手的习惯，最好不到拥挤的公共厕所，预防各种感染。
（5）生活要有规律。
4.产后随访所有GDM孕妇产后6～12周，应检查空腹血糖，以及检测口服75g葡萄糖后的2h血糖值，血糖仍异常者，根据血糖水平可确诊为糖尿病合并妊娠、糖耐量受损或GDM，应尽早内科就诊。
七、妊娠合并肝病
（一）妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠期合并病毒性肝炎包括妊娠后患肝炎和原有病毒性肝病合并妊娠两种情况。妊娠期间孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，使肝脏负担加重，尤其分娩疲劳、出血、麻醉可加重肝损害。体内雌激素浓度增加，加重肝负担，故孕期易感染病毒性肝炎，或促使原有肝病加重。
妊早期患急性肝炎，若为轻症，应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，适当治疗后应终止妊娠。妊娠中晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响，加强母儿监护，适时终止妊娠。
预防及保健措施如下。
1.加强宣教注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎的发生。
2.加强围生期保健重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。重视孕期监测，加强营养，摄取高蛋白、高糖类和高维生素食物。
3.预防HBV母婴传播应从妊娠前开始。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠。夫妇一方患肝炎，应用避孕套以免交叉感染。
4.乙肝免疫预防对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，切断母婴传播途径。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫；应用乙型肝炎疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染HBV。
5.产褥期注意休息及营养，随访肝功能。不宜哺乳者尽早回奶。回奶禁用雌激素等对肝脏有刺激性的药物，可口服炒麦芽或者乳房外敷芒硝。患肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠。
（二）妊娠合并急性脂肪肝
妊娠急性脂肪肝又称妊娠特发性脂肪肝，是发生在妊娠晚期严重的肝功能障碍。在1980年前，妊娠急性脂肪肝被认为是罕见的，发病率低，母儿病死率高达85％。伴随着对此病认识的不断提高，孕产妇死亡率和围生儿死亡率也不断下降。本病多见于妊娠晚期，孕30周以上，尤其是妊娠36～40周，多见于初产妇和多胎妊娠者。该病起病急、病情重、病死率高，至今还无有效的治疗方法，及早诊断和及时终止妊娠是保证母儿预后的关键。
患者应卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高糖类，保证足够热量摄入，静脉滴注葡萄糖纠正低血糖，注意水电解质平衡，纠正酸中毒。
（三）妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种以在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特点的重要的妊娠期并发症，故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称，现在在国内已普遍引起重视。ICP的早产率及围生儿死亡率高，其发病原因虽未完全阐明，但已知与雌激素有密切关系。
ICP以妊娠中、晚期无皮肤损害的皮肤瘙痒为主要特点，80％的病人症状出现于孕30周之后，少数病人症状出现于孕25周之前。有17％～75％的病人表现为轻度黄疸，有时黄疸也可能是唯一的主诉，但多数黄疸出现在瘙痒之后的l～4周。黄疸的同时常伴有尿色加深及高胆红素血症，还有少数病人可有厌食、恶心及呕吐。分娩数日内症状消失。
由于ICP的主要后果是围生儿发病率和死亡率升高，所以产科处理的目的应是使胎儿顺利足月分娩。对ICP患者，应该列入高危妊娠的管理，进行系统监护，加强产前宣教。对中、重度患者，应该提前入院，积极治疗直到分娩，或及时终止妊娠。
八、妊娠期合并肾病
（一）妊娠合并慢性肾炎
妊娠合并慢性肾炎多见于年轻妇女，常在孕前有慢性肾小球肾炎史，本病有一定危险性，患有肾小球肾炎的妇女妊娠时肾脏的负担加重，影响肾功能，严重者常危及孕妇和胎儿的生命，必须引起重视。该病临床表现可多种多样，自无症状的蛋白尿或镜下血尿，明显的肉眼血尿、水肿、贫血、高血压或肾病综合征，甚至尿毒症。分为普通型、肾病型、高血压型三种。
1.对母婴的影响患有慢性肾炎的女性妊娠后会使肾功能受到影响，甚至导致肾功能恶化。慢性肾炎对胎儿的影响，与肾炎的程度有关。如果在发病早期，肾炎对胎儿的影响就比较小；但如果慢性肾炎病程长致使胎盘功能减退，就可影响胎儿在宫内的生长，出现发育迟缓甚至宫内死亡。血压越高，肌酐水平越高，出现流产、死胎、死产的机会也随之增多，母婴的危险性越大。
2.预防及保健
（1）本病无特殊预防方式，应积极治疗原发疾病。
（2）患慢性肾炎的孕妇，孕期中要有充足的休息、睡眠，情绪稳定，注意防止风寒、感染。
（3）宜食用含优质蛋白质、丰富维生素的食物，并适当低盐。体质较弱或合并贫血者，可适当补充滋养品。
（4）中期妊娠后，卧床休息应取左侧卧位，定期到医院检查。因慢性肾炎易致胎儿宫内发育迟缓或死胎，孕期注意胎儿监护（B超及胎心监护），以便及时发现和处理胎儿宫内异常情况。
（5）预后：慢性肾小球肾炎与其他慢性肾病一样，对妊娠的承受力取决于血压控制的情况及肾功能不全的程度。临床资料表明，血压正常、仅有轻度肾功能不全的妇女，妊娠期虽有尿蛋白排泄量的增多，但对肾功能无明显影响；中、重度肾功能不全者容易并发妊娠期高血压疾病，进一步加重肾脏损伤，重症者有25％肾功能急剧恶化，以致在产后数月至1～2年发展成终末期肾衰竭。
（二）妊娠合并急性肾盂肾炎
妊娠期泌尿系统感染中以急性肾盂肾炎最常见，占孕妇的1％～2％，其中2/3发生于过去有菌尿病史者。妊娠期急性肾盂肾炎多数发生在孕中、晚期，是妊娠期最常见且严重的内科并发症之一，一般是双侧肾盂感染，如果是单侧时，则以右侧为主。与菌尿及膀胱炎不同，妊娠期急性肾盂肾炎其危险性明显增加。本病起病急骤，常有寒战、高热、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻等症状。
1.对母婴的影响急性肾盂肾炎伴高热可引起早产或胎死宫内，发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常。其中约15％的病例并发菌血症，孕妇较非孕妇容易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和（或）成人呼吸窘迫综合征，有约1/3患者发生急性贫血，威胁母亲及胎儿的生命安全。
2.预防及保健措施①加强孕期保健，提高健康水平；②注意外阴清洁，排便后应自前方向后擦，减少肠道细菌污染****前庭及尿道口的机会，每晚清洗外阴部；③经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生；④治疗无症状菌尿症。
九、妊娠期合并心脏病
妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，目前仍是孕产妇死亡的主要原因，在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，发病率0.5％～1.5％。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，还有先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病等。心脏病患者能否安全妊娠、分娩，取决于心脏功能，故对此病必须高度重视，只有加强孕期保健，才能降低心脏病孕产妇的死亡率。
预防及保健措施如下。
1.孕前咨询心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。
2.加强产前检查可以妊娠者应定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，均较经产前检查者高10倍。产前检查应从确定妊娠时开始，检查次数及间隔时间可按病情而定，应比正常妊娠者的间隔时间短，必要时进行家庭访视，以免患者因往返劳累，病情加重。每次产前检查除一般产科检查内容外，应注意心脏功能情况及变化，必要时请内科会诊，及时处理。同时安排好孕妇生活，注意休息，保证睡眠，加强营养。
3.预防心力衰竭
（1）根据心功能状况限制体力活动，避免劳累，增加休息及睡眠时间，每日至少睡眠10h，并有一定的午睡时间，宜采取左侧卧位。
（2）注意饮食卫生，应进食高蛋白质、高热量、高维生素及富含钙、铁等矿物质的食物，要少量多餐。多吃水果及蔬菜，预防便秘。自妊娠4个月起，限制食盐摄入，每日不超过4～5g。注意出入液体量的平衡，监测体重和水肿情况，必要时监测尿量。
（3）积极预防及处理各种并发症，如上呼吸道感染、贫血、妊娠期高血压疾病等。感染是诱发心力衰竭和产生心内膜炎及栓子形成的重要因素。因此，心脏病孕妇应避免到公共场所及与传染病患者接触；注意保暖，预防上呼吸道感染及感冒；要做到早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔炎；每天清洗会阴，预防泌尿系感染；积极预防并治疗贫血，妊娠4个月起服用铁剂及维生素C；定期监测血压，观察有无下肢水肿，及早发现并治疗妊娠期高血压疾病。
（4）及时控制感染，重视并识别与感染有关的征兆，按医嘱应用有效的抗生素。
（5）加强心理护理，防止情绪激动及精神紧张。
（6）心功能Ⅰ～Ⅱ级患者于预产期前1～2周入院待产，心功能Ⅲ级以上者，应立即住院治疗，以便及时处治。
4.产褥期妇女应充分休息，密切观察病情，预防产后心衰。心功能Ⅲ级以上不宜哺乳，建议适时行绝育术。
十、孕产期心理障碍
（一）产前焦虑和抑郁
1.产前焦虑和抑郁的表现
（1）产前焦虑的一般表现：在缺乏客观因素或充分根据的前提下，对其本身健康、胎儿状况、可能流产或分娩痛等问题，流露出焦虑不安、紧张恐惧；愁眉不展，焦躁不安，多思少眠，渴望寻求能使自己绝对安全与放心的保证或许诺，但往往又会再度提出新的令自己思虑不安的问题。通常孕期焦虑程度较轻，持续时间亦短，多数可不伴有焦虑的躯体性症状。
（2）产前抑郁的一般表现：对日常兴趣显著减退甚至丧失，有无望感、无助感，丧失自尊和自信，自我评价显著下降，感到生活没有意义。可伴随睡眠和醒觉的节律紊乱、****减退或丧失、体重下降、内脏功能下降等生理反应。
2.产前焦虑和抑郁的高危因素
（1）孕产史：初产妇，有习惯性流产、胚胎停育、胎儿畸形等不良孕产史者。
（2）孕期病史：孕期有****出血、妊娠剧吐等异常情况。
（3）既往史和家族史：有经前期紧张综合征病史；患心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、子宫肌瘤等疾病合并妊娠；既往有焦虑倾向或家族史；既往有抑郁倾向或家族史；有精神病史。
（4）性格：性格不稳定、敏感、多疑、神经质。
（5）对妊娠的态度：意外妊娠，不想妊娠。
（6）社会因素：经济状况差，文化程度低，社会支持少，单身、再婚、婚姻状况不稳定，与丈夫关系紧张等。
（7）年龄：青少年妊娠及高龄妊娠易造成身心障碍。
3.产前焦虑和抑郁对母儿的影响
（1）对母亲的影响
流产：焦虑通过中枢神经系统导致交感神经兴奋性增高，使子宫收缩引起流产。
妊娠剧吐：精神抑郁和压力大，神经质的妇女对作用于呕吐中枢的刺激敏感，易引起恶心和呕吐。
妊娠期高血压疾病：此病除了和孕期生理变化有关外，与心理因素有很大关系。
产后抑郁：多项研究显示，产前的焦虑和抑郁与产后抑郁呈正相关。
（2）对胎儿的影响：孕妇在妊娠期的各种情绪变化可以引起神经内分泌系统、免疫系统的反应，释放多种神经递质和激素，通过胎盘进入胎儿血液循环，影响胎儿的身心发育。
目前，多项研究发现，孕妇的焦虑和抑郁增加了早产儿、低体重儿、小于胎龄儿的危险。
胎儿神经系统发育：孕妇的焦虑、忧郁、恐惧等不良情绪可导致胎儿脑血管收缩，使大脑的供血量减少，影响中枢神经系统的发育。过度的紧张、焦虑、恐惧甚至可以造成胎儿大脑发育畸形。孕妇焦虑可导致胎儿对外界刺激的反应下降，而这种下降还和生后婴儿的困难型气质有关。
胎儿畸形、胎儿死亡：焦虑可引起交感肾上腺功能激活，从而影响妊娠子宫血流量而使胎儿缺氧致死。
（3）对婴儿的影响：目前研究最多的是产前心理因素对婴儿气质的影响。据报道，孕妇有产前焦虑和产前抑郁可造成婴儿困难型气质的危险性明显增加。
4.孕期心理保健和心理治疗对孕妇的心理干预要考虑孕期生理变化、心理特点及社会因素等，在建立良好的医患关系的基础上，通过语言及非语言手段，利用心理学的理论和方法预防或消除孕妇的不良情绪变化，促进孕妇的身心健康，从而促进胎儿的生长发育。
（1）孕早期的心理调适：如果是计划之内妊娠，特别是求之而得，妊娠自然会给女性带来难以言状的自豪和安慰。但周围的亲人的特别照顾和期望又可能会使孕妇变得十分“娇气”，由此产生过多不适。如果是多年不孕的女性“意外”受孕了，其之前的压抑和自卑会得到很大释放，她的妊娠尤其会受到人们的关注。有的女性盼子心切，月经竟然真的不来了，腹部也饱满起来，甚至还感觉到了“胎动”。可医师用手摸、用超声检查后，都未发现子宫内有胎儿。其实，她并没有妊娠，而是“假妊娠”可见心理活动有多么巨大的“威力”。因此，对于受孕，无论是哪种情况，最好采取“既来之，则安之”的策略。过多的精神负担对身体生理过程无疑是一种不良干预。可以肯定，孕妇愉悦、豁达的心情有益于胎儿的生长发育。
（2）孕中期的心理保健：进入妊娠中期以后，孕妇体内已经形成了适宜胎儿生长的新的平衡，孕吐等不适反应也逐渐消失，孕妇的情绪也变得相对稳定。所以，孕中期保健的重点应在于通过生活、工作和休息的适当调整，保证良好的心理状态。
避免心理上过于放松：孕中期并不一定就平安无事。例如，由于妊娠造成各个系统的负担，可能加重原有的心脏、肾脏、肝脏等病情；孕中期也可能会出现各种病理状况，如妊娠期高血压疾病和贫血等。放松对身体状况的注意，很可能会导致不良后果，所以应定期到医院接受检查。
减轻对分娩的恐惧：虽然孕中期距分娩时间尚有一段距离，但有些孕妇会从这时就开始感到惶恐不安。这多是因为听信了分娩如何痛苦的传言，或受到影视节目过分渲染分娩场面的影响。其实，分娩无痛苦是不可能的，但不必过分恐惧。孕妇应学习一些分娩的知识，对分娩是妊娠必然结局有所了解。另外，和家人一起为未出世的孩子准备一些必需品，也许能使孕妇心情好转，从对分娩的恐惧变为急切的盼望。
避免过分依赖：有些孕妇因体形显露而不愿活动，凡事都由丈夫包办，以为这样才会对胎儿有利。这样做易引起心理上的郁闷、压抑、孤独，对胎儿是不利的。医学界认为，孕期适当的活动可以增强孕妇的肌肉力量，对分娩有一定帮助。所以，孕妇可以从事家务劳动，如果没有异常情况，孕中期仍能正常上班。这对于改善心理状态也大有益处。
（3）孕晚期的心理保健：进入孕晚期以后，孕妇子宫已经极度胀大，各器官、系统的负担也接近高峰，因此，孕妇心理上的压力也是比较重的。
由于体型变化和运动不便，孕妇心理上产生了一些变化。许多孕妇会产生一种兴奋与紧张的矛盾心理，从而导致情绪不稳定、精神压抑等心理问题。
由于临近预产期，孕妇对分娩的恐惧、焦虑或不安会加重，对分娩“谈虎色变”。有些孕妇对临产时如何应付，如有临产先兆后会不会来不及到医院等过于担心，因而稍有“风吹草动”就赶到医院，甚至在尚未临产，无任何异常的情况下，缠住产科医师要求提前住院。
孕晚期心理保健应注意以下问题。
了解分娩原理及有关科学知识：克服分娩恐惧最好的办法是让孕妇自己了解分娩的全过程以及可能出现的情况，对孕妇进行分娩前的有关训练。许多地方的医院或有关机构均举办了"孕妇学校"，在妊娠的早、中、晚期对孕妇及其丈夫进行教育，专门讲解有关的医学知识，以及孕妇在分娩时的配合。这对有效地减轻心理压力，解除思想负担以及做好孕期保健，及时发现并诊治各类异常情况等均大有帮助。
作好分娩准备：分娩的准备包括孕晚期的健康检查、心理上的准备和物质上的准备。一切准备的目的都是希望母婴平安，所以，准备的过程也是对孕妇的安慰。孕晚期以后，特别是临近预产期时，孕妇的丈夫应留在家中，使妻子心中有所依托。
如无必要，不宜提早入院：毫无疑问，临产时身在医院，是最保险的办法。但提早入院等待时间太长也不一定就好。首先，医疗设置的配备是有限的，且医院不可能像家中那样舒适、安静和方便；其次，孕妇入院后较长时间不临产，会有一种紧迫感，尤其看到后入院者已经分娩，对她也是一种刺激。另外，产科病房内的每一件事都可能影响住院者的情绪，这种影响有时候并不十分有利。
（4）加强社会支持：社会支持包括情感支持、物质支持、信息支持等，可以由医务人员、保健人员、丈夫及其他亲属等不同人员提供。在孕期，由丈夫及其他人提供的精神和物质上的支持对孕妇的精神健康有利。产前教育课上的信息支持可以减少产前及产时母亲的并发症，对产后的身心健康有利。
（5）心理咨询和心理治疗：孕妇的紧张、焦虑、抑郁等情绪通过产前检查，家人、朋友等的帮助不能得到缓解时可求助于心理医师，进行心理咨询，必要时进行心理治疗。
（二）产后抑郁
妇女患精神疾患的危险度在产后1个月内急剧增高，相当于孕期的20倍左右。直到分娩后的第2年，危险仍保持在较高水平。因此有人认为，妊娠、分娩可能是导致精神疾患的原因之一。有人发现，80％以上的正常妇女在分娩后出现短暂的“产后情绪低落”。这就说明，在这个时期具有某种生物学上的脆弱性。
1.发病原因
（1）内分泌变化：雌激素、孕激素水平的迅速下降，去甲肾上腺素水平的降低，产后垂体、甲状腺功能低下。
（2）遗传因素：该病患者的近亲中精神病发病率为14％左右。
（3）躯体并发症：50％产后精神疾患并发蛋白尿、高血压、产程延长与难产、不同程度的产后感染、产后大出血等。另有人研究发现，有难产手术，如产钳、胎吸和剖宫产者，产后抑郁发生率高。
（4）既往病史：产后抑郁的再发率为10％～50％。另外，有人发现，有经前抑郁症或经前紧张综合征的人易患产后抑郁。
（5）个性：产后抑郁常发生于以自我为中心、情绪不稳定、好强求全、性格认真、固执、保守、守纪律、事必躬亲、与人相处不融洽、幼稚和经常自我陶醉等个性特点的人。
（6）社会因素：应激性生活事件，如夫妻分离、亲人过世、住房困难、经济困难、婚姻不协调等均与产后精神疾患的发生有关。另外，缺乏社会支持和丈夫的体贴与关心、周围人的帮助少、夫妻关系不融洽等均与产后抑郁的发生有关。
2.产后常见的抑郁问题及预后
（1）产母郁闷：指从分娩开始至产后第7天出现的一过性哭泣或抑郁状态，占产妇的50％～70％，发生的时间平均在产后3～5d。
特征：处于轻快心情中的产妇，一时的激动即可泪流不止，情绪波动大时表现出郁闷不安、轻度情绪紊乱、易疲乏，并伴有焦虑、急躁。大多数患者是无声的哭泣，这说明症状很轻微。该病病程短暂，一般24h内即可恢复如常。
预后：预后良好，但有的可以发展为产后抑郁。做好产褥期产妇的心理适应工作，给予产妇足够的帮助、关心和理解是很必要的，但不需要给予特殊的治疗。
（2）产后抑郁：产后抑郁介于产母郁闷和产后精神病之间，常有自杀和杀害婴儿的倾向，为日常琐事而哭泣。关于产后抑郁的发生率，报道极不一致，低至3.5％，高至33％。产后抑郁常出现在产褥期的第3周或其后，并受环境的影响。
特征：伤心流泪呈昼夜变化的趋势，夜间加重，并有内疚、焦虑、易怒、食欲减退、睡眠障碍、****减退、易疲劳。处理事情的能力降低，不能履行做母亲的职责等。
预后：约2/3的产后抑郁患者于产后1年内常可自行缓解，但其余1/3则可有残留症状，10％～20％的患者在其后妊娠中仍存在复发的危险，产后抑郁对婴儿的生长发育和行为的发展均可产生不良的影响，严重者影响夫妻关系，甚至影响整个家庭。
（3）产褥期抑郁症：产褥期抑郁症是产褥期精神病中最常见的一种类型。
特征：多在产后1周内发病，症状与一般抑郁症相似。
预后：单独的产后抑郁症预后较好。通常在3～6个月后症状可自行消失。但产褥期抑郁症病人常有陷入错乱或昏睡状态的倾向，有时这种精神障碍类型可拖延很久，有的可达1年以上。治疗以抗抑郁药为主。
3.预防产褥期妇女的精神适应不仅与其自身的过去生育史以及性格倾向有关，也与和丈夫的关系、新生儿的照顾情况有关，显然这不是产妇一个人的问题，而是以家庭为单位的整体问题。
（1）产前检查时应同时了解孕妇的人格情况、精神病家族史、既往史及抑郁表现等问题。对于存在发生抑郁危险因素的孕妇给予足够的关心，对孕妇及家属（尤其是丈夫）进行宣教。
（2）丈夫和家人要对产妇给予关心、理解和照顾；给孕妇充分的睡眠、休息，避免过度劳累和过重的心理负担；帮助产妇处理或减轻生活中的压力。
（3）医师应多与孕妇交流，以满足其需要，尤其是对一些高危孕妇更要给予专门照顾。
（4）分娩过程中对产妇进行鼓励和安慰，提供良好的护理，避免感染和贫血。
（5）产后检查时进行筛查，早期发现产后抑郁者，给予适当的心理指导和治疗。对抑郁状态严重者可对症治疗及采用抗抑郁药等。
