第八章 重症监测及急救操作（2） (5)
②建立静脉通路：建立静脉输液通路以备用药。
③连接心电图机及电复律器：连接好心电图机及电复律器，并确保接地良好。记录常规12导心电图，选择R波为主且振幅较高的导联。再次复核电复律器同步性能，确定除颤复律器的放电模式。
④吸氧：保持气道通畅，术前充分吸氧（最好面罩吸入纯氧），以防止呼吸抑制，减少心肌缺氧引起的电复律后心律失常。
⑤麻醉：静脉注射******（安定）10～40mg，以5mg／min速度缓慢推注，边推注边令患者报数，待达到朦胧状态即可进行电复律。
⑥电极板金属面涂导电胶：电极板金属面涂以导电胶或包以4层盐水纱布，操作者握住电极绝缘手柄，紧压电极板（10kg），使之与胸壁皮肤紧贴，以减少放电电阻。两电极板之间皮肤保持干燥，不应使导电胶或盐水外溢而相互沟通，以免放电时短路灼伤皮肤，并使穿越心脏电流减小而致复律失败。
⑦电极板放置部位：常用的有两种：前后位，无持柄平板电极或黏贴型长方形电极置于患者左肩胛下区，另一持柄电极或黏贴型圆形电极贴压于心尖区（常在胸骨左缘第4肋间）；前侧位，两个带放电开关的持柄电极或黏贴形电极分别按压于胸骨右缘第2肋间和心尖区。两电极板至少相距10cm，以使大部分电流穿过心脏，同时有助于心电图各波的显示。
⑧充电：按预定的能量按充电电钮，使复律器充电。
⑨防触电：确定所有人员包括操作者身体不与患者或病床接触，患者的手脚不要接触金属床边、氧气瓶等，以防触电。无抗电击设计的体外起搏器、床边监护装置和心电图机暂时脱开。
⑩放电：按放电电钮－放电，完成电复律。此时，可见患者胸肌及上肢抽动。抽动幅度随放电量而异，少数患者可发出呻吟。
电击后立即记录心电图V1或Ⅱ导联，观察是否恢复窦性心律；如未复律，可再次电击。
术后处理：常规记录12导联心电图，并连续心电监护，定期测血压、呼吸、脉搏3～12h，以便早期发现和处理各种电复律后并发症。
（2）手控胸外非同步电复律（电除颤）步骤
电极的位置：电极的位置对除颤和心脏复律极为重要。电极的安放应能使电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，即前电极放在右上锁骨下胸骨右缘，而侧电极放在左下胸****左侧，电极的中心放在腋中线上。
如用手控电极，则必须将电极紧压于胸壁。两个电极必须分开，涂到电极上的导电胶不能涂到两电极间的胸壁，否则，电流将首先通过胸壁而未达到心脏，甚至电弧放电至电极周围的空气中，引起对周围人员和除颤器操作人员的损伤。
除颤步骤
①患者仰平卧位。
②手控电极涂以专用导电胶，或黏贴一次性使用的监测除颤电极。
③开启除颤器。
④选择能量。目前新型除颤器均采用双向波，故选用的能量为150～200J。
⑤除颤器充电。
⑥确定两电极正确安放在胸部。
⑦确定无周围人员直接或间接和患者接触。
⑧同时按压两个放电按钮进行电击。
⑨抢救者在除颤后不应立即检查脉搏，而应立即再次做CPR，自胸外按压开始，而在5个轮回CPR（或约2min）后，再检查脉搏。
3．自动体外电复律步骤由于现在有了自动体外除颤器，因而使得早期除颤有可能实施。
AED有诸多优点，仪器轻巧，自重仅3kg左右，术者只需接受很简单的训练便能操作，使及早除颤现实可行。AED的操作步骤。
（1）除颤电极的位置：将一次性使用的除颤电极贴在患者胸廓的前一侧位。即前电极安放在右上胸锁骨下胸骨右缘，侧电极则安放在躯干的左下胸****左侧，电极的中心适在腋中线上。因为，对心搏骤停患者电极安放在前侧位最为方便。
（2）AED的操作：AED的仪器面板仅有三个按钮，①绿色，开关（ON／OFF）；②黄色，分析；③红色，电击。操作时尚有声音和文字提示。
（3）步骤为：连接电极，启动仪器，按压分析按钮仪器迅即提示正在分析，并显示分析结果，如建议电击除颤，要求大家离开患者身体，按压电击键，即电击除颤。对持续室颤、室速患者，做1次电击（150～200J），继续做CPR约2min，再次检查脉搏。
4．胸内电复律步骤适用于开胸患者，将两个已消毒的长柄绝缘勺状电极板包以盐水纱布，分别置于心脏的前后面直接心肌电击，复律操作程序与胸外相同。由于电极板直接接触心肌，电击时通过心脏电流途径的等效电阻较小，故较低的电能就能除颤，一般20J甚至更小即可。
5．电能量选择电复律和电除颤的能量能常用焦耳来表示，即能量（J）＝功率（W）×时间（s）。电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情。
五、电复律并发症
除了患者选择和操作方法不当外，电复律的并发症可能与原有的心脏疾患和所用电能大小有关。高能电击可引起心脏功能和形态学的损害，血液肌酸磷酸激酶和其他心肌酶含量增高。据报道，电击能量150J时，并发症的发生率为6％；＞300J者，并发症可达30％。因此，多主张使用低水平有效量，尽可能避免高能电击。常见并发症有。
1．心律失常常见为房性或室性早搏、窦性心动过缓和房室交界性逸搏，多为暂时性，一般毋需处理，有时可见窦性心律在经过一段时间后逐渐恢复，此称为“窦房结困倦综合征”。窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞多见于原有窦房结功能低下或房室传导系统有病变者。静脉滴注异丙肾上腺素或阿托品有助于提高心率，必要时须安置临时心脏起搏器。
电击后立即发生的心室颤动常系同步装置故障引起，室性心动过速可能与低血钾、酸中毒、洋地黄或奎尼丁毒性等因素有关，可静脉注射利多卡因或5％碳酸氢钠溶液，并可再次电击复律。室性早搏多为一过性，一般不需处理，多发或多源性室性早搏则应给利多卡因等药物，以预防发展为室性心动过速或心室颤动。
2．心肌损伤高能电击后血清CPK、CK－MB、LDH、AST升高，大多在5～7d恢复正常，通常不混淆急性心肌梗死的诊断。少数患者可见心电图ST－T改变，偶见异常Q波和高血钾性T波改变。
3．低血压多发生于高能电击后，能持续数小时，常自行恢复。如血压下降明显或出现脏器灌注不良征象，可用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。
4．肺水肿常见于二尖瓣或主动脉瓣病变，或左心室功能减退而用高能电击者在复律前输液过多，复律后左心室功能延迟恢复和肺栓塞等因素，均可促发肺水肿的发生。
5．肺和体循环栓塞发生率为1.2％～1.5％，是电复律的严重并发病之一，其原因为心腔内未机化的血块脱落所致。故对近期有栓塞病史者不宜作电复律，既往有栓塞病史者，全身抗凝治疗可减少或消除栓塞并发症。
6．皮肤灼伤几乎所有患者在电复律后电极接触部位有皮肤灼伤，可见局部红斑、水疱，尤其在电极边缘处皮损更为显著，多见于电极板按压不紧、导电胶过少或涂抹不匀者，通常无需特殊处理。
