第一节 创伤分类
创伤分类是为了给创伤做出正确的诊断和救治，根据需要，可从不同的角度对创伤进行分类。临床上常用以下几种分类方法：
一、按伤口是否开放分类
按损伤局部体表结构的完整性是否受到破坏，可将创伤分为开放性和闭合性两大类。
一般来说，开放性创伤的患者尤其需要防治感染，而某些闭合性创伤，如肠破裂等，伴有大量细菌的沾染，同样也应重视防治感染。
（一）开放性创伤
1.擦伤。是最表浅的一种创伤，由致伤物与体表发生切线运动所致。通常仅有表皮细胞的脱落与少许渗血，继而可出现轻度炎症反应。
2.撕裂伤。为人体某部位被钝性暴力牵拉，造成皮肤和皮下组织撕裂。此类伤口污染往往比较严重。
3.刺伤。系尖锐而细长的致伤物插入组织所致的损伤。伤口多较小，易被凝血块堵塞，但往往较深，有时会损伤内脏器官。对于非接触组织，一般无损伤作用。此类伤口易并发厌氧菌感染。
4.切伤和砍伤。切伤为刃器或边缘锐利的物体切割所造成的损伤，其创缘往往较整齐，伤口的大小及深浅不一。切伤对非接触组织一般无损伤刺激，因而切断的血管多无收缩反应，出血常较多。砍伤与切伤相似，区别在于刃器较重或／和用力较大，故伤口常较深，组织损伤较重，可能伤及骨；另外，如果致伤物刃口较钝，砍伤的伤口边缘可较粗糙，非接触组织也可能有所损伤，伤后炎症反应明显。
5.火器伤。为子弹、弹片等投射物击中所致的损伤。此类高速的致伤物具有巨大的动能，进入组织后动能转变成压力、热能等，造成特殊的创道，使非接触组织受到严重的损伤。
此类伤口污染往往较重，常有异物存留。
（二）闭合性创伤
1.挫伤。最为常见，为钝性暴力打击所致，皮肤未破裂，但使抗裂强度较小的皮下各层组织发生损伤。主要表现为伤部肿胀、皮下淤血和局部压痛；如致伤力为螺旋方向，形成挫伤的损伤程度更为严重。
2.挤压伤。肌肉丰富的肢体或躯干受到巨大暴力的挤压，或暴力长时间的挤压而造成肌肉组织和软组织的损伤。挤压伤的机制与挫伤相似，但受力更大，压迫时间更长，致伤物与体表接触面积也更大，故损伤常较挫伤严重。常可发生挤压综合征。
3.扭伤。是指关节部位一侧受到过大的牵张力而可能发生一过性半脱位，相关的韧带、肌腱或肌肉有所撕裂所造成的损伤。一般肢体恢复平衡后，关节随即复位，但软组织损伤需经一段时间方能痊愈，治愈后可遗留韧带或关节囊薄弱而经常复发，严重的扭伤可发生关节软骨损伤或骨片撕脱等。
4.震荡伤。一般是指头部受到钝力打击所致的暂时性意识丧失，清醒后多有逆行性遗忘，无明显或仅有很轻微的脑组织形态学变化。
5.关节脱位或半脱位。指关节部位受到不匀称暴力的作用后，其结构发生变化而不能自行恢复。各个关节发生脱位的机会与其结构稳定性相关，如肩关节易发生脱位，而髋关节不易发生脱位。脱位常伴随关节囊受累而变薄弱，关节脱位在复位后也易复发。
6.骨折。是指强暴力作用于骨组织，致使骨小梁断裂。大多数为闭合性，也可为开放性骨折。由于致伤原因和受力骨组织局部特性不同，骨折可表现为不同的形态和性质。骨折断端受肌肉牵拉可发生移位，并可伤及神经与血管。
7.闭合性内部组织器官伤。指外界暴力传入体腔变为高压，致使其内部的组织器官受到损害。可有两种作用机制：一为加压‐减压作用所造成的组织损伤；另一种为以安全带伤为代表的内脏器官的损伤，是由于人体惯性运动受到安全带的阻拦所致。损伤的后果因受伤的组织器官而异，常伴有出血和细菌污染。
二、按致伤部位分类
人体致伤部位的区分和划定，与正常的解剖部位相同。通常分为：颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、上肢伤及下肢伤。
三、按致伤因子分类
1.冷兵器伤。是指不用火药发射，而以其利刃或锐利尖端而致伤的武器，如刀、剑、匕首等所致的损伤为冷兵器伤。
2.火器伤。为子弹、弹片等投射物击中所致的损伤。
3.烧伤。因热力作用而引起的损伤。
4.冻伤。是指因寒冷环境而造成的全身性或局部性损伤。一般分为冻结性损伤和非冻结性损伤两类。
5.冲击伤。在冲击波作用下所造成的组织器官损伤。
6.化学伤。因人体接触或沾染化学毒剂而造成的损伤。
7.放射伤。是指人体接受一定剂量的电离辐射所造成的损伤。
四、按伤情轻重分类
判断伤情的主要依据是：损伤部位、受损脏器及其程度、致伤原因、生活自理能力和预后。一般分为以下三类：
1.轻伤。无内脏伤，仅体表轻微擦伤或挫伤，或有出血不多的开放性软组织伤、小的单纯性骨折、小面积烧伤等。此类伤基本不影响生活自理能力，经急诊处理后即可出院。
2.中度伤。损伤较重，但一般无生命危险，生活自理能力受到一定程度的影响，可能遗留功能障碍，如上肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤、肢体挤压伤等。
3.重伤。多为重要脏器和部位的严重损伤，有生命危险，部分伤员在治愈后遗留较严重的残疾。
第二节 创伤评分
创伤严重程度评分是根据损伤的解剖学和生理学改变，以模糊数学方法量化评价创伤的严重程度。实用的创伤评分对创伤患者的救治、临床研究、医院管理、专业发展和学术交流等方面都具有很大的促进作用。近年来，随着临床上计算机的广泛应用，创伤评分也由手工计算发展至电脑计算，使创伤严重度评分更加精确和快捷。
一、常用创伤严重度的评分方法
创伤评分自20世纪60年代开始发展，曾出现过多种评分方法，经近40年的验证、淘汰和修正，目前常用的有以下几种：
（一）Glasgow 昏迷评分（GCS 评分）
GCS 首先由Glasgow 大学Teasdale 等于1974年提出（表16‐1）。此法采用运动反应、语言反应和睁眼反应分别反映中枢神经功能、综合功能和脑干功能，分值为3～15分，分值越低，神经系统损害越重。入院时GCS ≤ 9分与死亡率密切相关，现场抢救时GCS 评分不能正确判断创伤患者的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS 评分。
GCS 评分的缺点是仅能应用于闭合性颅脑外伤，并且在对患者的语言反应或睁眼反应进行评分时，有些情况很难判断。
注意：三组反应的总和为GCS 评分，＜8分为重度创伤，9～12为中度创伤，13～15分为轻度创伤。近期有人以神志状态代替语言反应，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。
（三）CRAMS 评分法
1982年由Giomican 等提出，1985年Clemmer 加以改进，至今仍在广泛使用。
包括循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部压痛（abdomen）、运动（motion）和语言（speech）五个参数，按照参数表将其评为0～2分，相加的分值即为CRAMS 值。CRAMS 值10～9分为轻伤，8～7分为重伤，≤ 6分为极重伤。
（四）创伤评分（TS）和修正创伤评分（RTS）
Champion 等于1981年报道了TS 应用于现场伤员分检，包括GCS、呼吸频率、呼吸幅度、收缩期血压和毛细血管再充盈等五个生理指标。但由于毛细血管再充盈和呼吸幅度这两个指标在现场不易测定，故Champion 于1989年提出了修正创伤评分（RTS），仅保留了GCS、呼吸频率和收缩期血压等三个生理参数，目前RTS 是院前现场分检分类应用最广泛的方法。
1.RTS 的编码。对创伤患者进行RTS 评分首先应将GCS、呼吸频率和收缩期血压等三个生理参数予以编码，表16‐4为RTS 的参数和编码值（CV）。
2.RTS 的计算。RTS 的总分计算有两种方法，分别用于现场分检和院内评分。
现场分检（triage）所使用的RTS 表为T‐RTS，由各参数的编码值相加而得，T‐RTS 的有效值为0～12分，分值越低伤情越严重。美国MTOS（严重创伤结局研究）资料库数据表明，T‐RTS ≤ 11分能正确检出97.2%的致死创伤和绝大多数的严重创伤患者。
院内生理评分分别取GCS、收缩期血压和呼吸频率等生理参数的权重值进行计算；RTS的有效值范围为0～8分，分值越低生理紊乱越严重。
3.注意点。由于RTS 系统有时无法真实地反映损伤的解剖学特性，因而将RTS 与解剖学指标合用可更为精确地反映伤情。
（五）简明损伤定级法（AIS）
AIS 记分法是对器官、组织的创伤进行量化处理的手段，是解剖评分法的基础，已经得到世界各地从事创伤临床和科研单位的公认和广泛应用。目前最新版为AIS‐90。
AIS‐90由诊断编码和创伤评分两部分组成，记为小数形式。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，其与国际疾病分类第九版（ICD‐9）有一定对应关系，小数点后的1位数为伤情评分（有效值1～6分）。任何损伤可从《简明损伤定级法》1990年版一书中查得其编码和评分值。
AIS 对创伤的量化侧重于分解，但不从整体归纳伤势，也不能用其来预测创伤结局，其最主要的用途是：作为解剖评分的基础和中间过程。
（六）损伤严重度评分法（ISS）
1971年，Baker 等发现创伤严重度和死亡率与AIS 的平方和呈现规律，且在多发伤患者中规律仍然存在，因此提出了AIS 的平方和估计伤情，即ISS。
ISS 将人体分为六区，分别为：
头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓；面部：包括五官、颌面软组织和骨骼；胸部：包括胸壁软组织、胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓；腹部：包括腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓及马尾；四肢：包括骨盆、肩胛骨、上肢和下肢；体表：包括体表任何部位。
ISS 的计算为身体3个最严重损伤区域的最高AIS 分值的平方和。有效值范围：
1～75。
ISS 分值越大，创伤患者死亡率越高，两者间有直线相关关系。一般来说，ISS 分值为16时有10%的死亡可能，故临床上ISS＝16定为重伤的解剖学标准。
近年来，一些研究者发现：ISS 评分对重型颅脑损伤评分偏低；仅反映损伤的解剖学特性，未反映伤员的生理状况；不能反映年龄、伤前健康状况等对预后的影响；忽视了同一部位的多处伤对伤情的影响等。针对上述不足，提出了包含年龄、损伤解剖特性和伤员生理状况的综合评分，即TRISS 和ASCOT。
（七）TRISS 法
自1984年开始，美国创伤外科医师协会在北美地区组织了一项大规模的严重创伤结局研究（MTOS），在此基础上Boyd 等于1987年提出了TRISS 法。该法综合反映了创伤患者生理紊乱的RTS 和解剖损伤的ISS，并用加权的方式反映创伤类型和年龄因素，计算出创伤患者的生存概率（Ps）。如Ps ≥0.5则预期生存可能性大，Ps ＜0.5则预期死亡可能性大。
此评分法同时配有M、Z 统计检验对最终结果进行定量判断，并可以MTOS 为标准评价一个医疗单位的创伤救治水平。
TRISS 法在应用过程中也暴露出一些不足：①在躯体同一区域出现多种严重损伤时，只能对最严重损伤器官进行评分，因此计算时未能给创伤以应有的权重；②在计算时年龄分段过于简单，仅两个年龄段。
（八）ASCOT法
在MTOS 的基础上，Champion 等于1990年提出了ASCOT法，其包含了创伤患者生理、解剖和年龄等因素。目前，ASCOT法已成为评定创伤程度和预测结局最精确的方法。
ASCOT法改良了TRISS 的以下指标：①解剖损伤方面用AP（anatomic profile，解剖要点评分）取代ISS，使同一区域内的多处重度创伤都得到体现，而摒弃了对创伤结局关系不大的AIS ≤ 2的轻度创伤，但对不同区域或系统仍分开计分；②生理紊乱方面将RTS 分解为基本变量分别予以加权；③年龄分组细化，将55岁以上又分为4个年龄段。
但是，ASCOT法在应用过程中也发现了一些问题：①ASCOT法对性别、院前时间、药物／酒精滥用情况和伤前健康状况等可能影响预后的情况未加以考虑；②创伤患者有时得不到十分明确的诊断，这在钝性伤患者尤为多见；③ASCOT法对创伤患者早期死亡和后期死亡未加以区分。
二、创伤评分的临床应用
创伤评分可作为紧急事故中衡量伤情、分检伤员的指标，这时多应用简易的ISS 或RTS。由于严重创伤发展迅速，应采用分级救治的原则，即将较严重的创伤患者送至创伤中心或上级医疗机构救治，而将一般轻伤患者送至当地医院治疗，以提高救治疗效。
创伤评分（如TRISS 或ASCOT）还可用于评估创伤救治质量。包括管理部门对医院或医疗组的质量考核，或对救治质量进行横向或纵向的对比，从而反映医疗水平的院际差异和历年变化。另一方面，创伤评分为临床和科研提供了可资对比的基础方法，也可用于评价某种治疗方法的疗效。
（张悦怡 陆远强）
