3.无颈动脉搏动者的急救。应立即开始CPR和其他基础生命支持和高级心脏生命支持的措施，必要时可考虑抗休克和其他控制出血的措施。如怀疑有胸腔或腹腔内出血者应做好各项准备，尽早实施开胸／剖腹探查止血。
4.脉搏微弱者的急救。应评估有无危及生命情况的存在，包括：意识水平下降、心率加快、强度减弱；皮肤苍白、湿冷、毛细血管充盈时间延长；外出血未得到控制、颈静脉怒张或心音遥远等。如果有上述危及生命的症状与体征存在，应立即采取紧急措施。
5.张力性气胸的减压。如果有呼吸窘迫，应快速听诊胸部有无一侧／双侧呼吸音的减弱或消失。如果存在危及生命的症状与体征如胸痛、严重的呼吸窘迫伴呼吸困难及青紫、心动过速、低血压、气管移位、胸廓运动减弱或消失，一侧呼吸音消失或颈静脉怒张等，应立即采取紧急措施。包括紧急针头穿刺排气与其他急救措施，如保持气道通畅、给氧、开通静脉等。
针头穿刺减压时应选择粗针头，在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间，于下一肋上缘进针。
6.外出血（动／静脉出血）的控制。可采用直接压迫出血部位的方法止住大出血；紧急情况下可用血管钳夹闭出血点，但此法需慎用，因可导致不可逆性的血管与神经损伤。一般不建议使用止血带，当所有上述措施均无效，且已明确远端肢体已无法保住（需截肢）的前提下方可考虑使用。其他急救的措施包括静脉通路的开放、交叉配血、术前准备、持续观察等。
7.如发现创伤性心肺骤停，应立即开始心肺复苏。
（三）其他急救处理
大多数其他的急救措施应在转送途中进行，包括：持续不间断的心肺复苏；当生命体征不稳定时，反复进行ABC 的评估；病情稳定时开始进行二期评估。
六、二期评估
二期评估（进一步的评估）即病史采集和从头到脚的评估。应完整、简要、系统地进行，防止遗漏任何显性／隐性的损伤，包括与创伤机制、患者反应有关的其他资料。二期评估的时机是：当初始评估与ABCDE 的再次评估完成后，或重要脏器的功能恢复正常后。进一步评估主要在医院的急诊室进行，有条件时在救护车上即可开始。应充分暴露患者以利检查，同时注意保暖（尤其是婴幼儿应预防低温）。如时间紧急或病情不稳定，如有异物（锐器）刺入患者体内，肢体有较大范围的损伤或怀疑有脊椎损伤以及有其他潜在的损伤存在，或脱去衣服时将导致严重的疼痛时，应果断剪去衣服。
二期评估包含的关键性内容有病史、从头到脚（head‐ to‐toe）的检查、各种管道情况和人体每一孔道的检查、完整的神经功能检查、特殊的诊断性检查和再次评估等。
二期评估的具体内容有：
1.生命体征。
2.患者病史及事故的简要情况。包括：“AMPLE”（即A ——过敏史、M ——现在用药史、P ——过去病史／怀孕史、L ——最后一次进餐的情况、E ——与疾病相关的事件／环境）。
病史和创伤机制详见第十四章。
3.“从头到脚”、“从前到后”、“从显到隐”的检查。具体为：
（1）头面部评估。①观察并触诊整个头面部有无撕裂伤、挫伤、骨折及热损伤；②再次评估瞳孔情况；③再次评估意识水平和GCS 评分情况；④评估眼内有无出血、穿透性损伤，视敏度，有无晶状体错位／隐形眼镜和熊猫眼；⑤ 评估脑神经功能；⑥ 观察耳鼻有无脑脊液漏、Battles（乳突青紫）征；⑦ 观察口腔有无出血和脑脊液的流出、软组织撕裂伤及松动的牙齿。
（2）颈部和颈椎的评估。①观察有无钝性或穿透性创伤的征象、气管移位、颈静脉怒张和辅助呼吸肌使用情况；②触诊有无气管移位、触痛、皮下气肿、水肿、畸形、脉搏是否对称；③听诊颈动脉有无杂音；④进行颈椎拍片（侧位及张口位）。
（3）胸部评估。①观察前、侧、后胸及腋窝部位有无钝性和穿透性损伤的征象、辅助呼吸肌的使用及双侧呼吸运动的情况；②触诊整个胸壁有无钝性和穿透性损伤的证据、皮下气肿、触痛及捻发音；③听诊双侧呼吸音和心音，有无异常的哮鸣音、啰音、鼾音；④叩诊有无过清音或实音。
注意：老年人的心肺代偿功能差；儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。
（4）腹部评估。①观察前、后腹有无钝性或穿透性损伤和内出血的征象；②听诊肠鸣音情况；③叩诊腹部以发现有无反跳痛情况；④触诊有无腹部的压痛、肌紧张、明显的反跳痛或妊娠增大的子宫；⑤ 获取骨盆X 线检查；⑥ 根据需要进行诊断性腹腔灌洗／腹部B 超；⑦ 血液动力学正常时可考虑行腹部CT。
（5）会阴部评估。①挫伤和血肿；②撕裂伤；③尿道出血。
（6）阴道评估。①阴道穹隆部位有无出血；②阴道撕裂伤。
（7）直肠评估。①直肠出血；②肛门括约肌的张力；③肠壁的完整性；④骨性碎片；⑤ 前列腺的位置。
（8）肌肉骨骼系统评估。重点关注有无潜在的血液丢失、遗漏的骨折、软组织或韧带的损伤或隐性的腔隙综合征（尤其伴有意识改变／低血压者）等情况的存在。①观察上、下肢有无钝性和穿透性损伤的证据，包括挫伤、撕裂伤及畸形；②触诊四肢有无触痛、捻发音、反常的运动及感觉；③触摸外周脉搏有无缺失及其性质；④评估骨盆骨折情况和有无伴随的出血；触诊有无疼痛，耻骨联合的增宽，双腿长短不一致等表现，必要时行骨盆X 线检查；⑤ 望、触诊胸、腰椎有无钝性和穿透性损伤的证据，包括挫伤、撕裂伤、触痛、畸形和感觉障碍；⑥ 获取怀疑有骨折部位的X 线检查。
应注意有无空腔脏器和腹膜后损伤，避免不必要的针对骨盆部位的过多操作。可根据骨折部位来估计失血量，如骨盆单处骨折，估计失血量至少有500ml，一侧闭合性股骨骨折失血量可达1000ml。
（9）神经系统评估。①再次评估瞳孔和意识水平；②GCS 评分；③评估四肢的运动和感觉功能；④观察反射情况和有无偏侧征象；⑤ 按指征行影像学检查。
注意：应反复进行神经系统功能的再评估，预防继发性脑损伤，尽早请神经外科医生会诊。
（10）背部评估。①观察颈部保护措施的使用情况和怀疑骨折肢体的夹板固定情况；②保持脊柱呈直线进行翻身，以查看背部、胁肋部、臀部及大腿有无明显的出血、伤口或青紫等；③触诊脊柱有无压痛、畸形、肿胀。
4.进一步包扎和固定。
5.继续监护。
6.必要的检查与操作。X 线、超声、腹腔穿刺或腹腔灌洗、CT；胃管和导尿管的置入。
7.创伤评分。采用最简单和通用的初始创伤评分法。
七、反复评估和再评估
在创伤救治过程中，应频繁、反复地再评估和监测，以评价各项急救措施的效果并减少损伤的遗漏，要保持高度警惕，随时发现病情的变化。如患者病情出现急剧恶化，应重复初始的ABC 评估，并采取相应的复苏措施。如有疼痛或焦虑不安者应恰当干预，必要时静脉内用药以缓解相应症状，同时加强监测。
八、患者的转送
患者损伤的严重程度如已超出医院或部门应对的能力时，应及时做出转送上级医疗机构的决定。如多系统损伤或复合伤患者伴有其他疾病或特殊年龄段者。一旦做出决定，应尽快稳定患者、备齐转送设备后尽早实施转运，避免不必要的延搁。稳定患者的措施包括气道畅通和通气支持以及出血的控制等。对于患者的救治过程应简明、清晰地予以记录并做好与接收单位的交班，以保证患者救治的连续性。
九、创伤性心肺骤停
（一）原因
创伤性心肺骤停通常并非因心脏原发性疾病（如冠心病并发心肌梗死）所致。而ABC评估常可及时发现创伤性心肺骤停的原因。其原因主要有：
1.气道和呼吸方面的原因。低氧血症是创伤性心肺骤停最常见的原因。导致低氧血症主要有以下情况：
（1）气道梗阻。舌根后坠、异物梗阻、中枢神经系统挫裂伤、药物或酒精抑制作用。
（2）通气或氧合障碍。张力性气胸、连枷胸、高位颈髓损伤、一氧化碳或烟雾吸入中毒、误吸窒息、淹溺、严重肺挫伤。
2.循环方面的原因。
（1）循环障碍导致组织血流灌注不良及组织缺氧，最终导致心肺骤停。
（2）失血性休克是创伤性心肺骤停循环方面的最常见原因。其他原因包括：张力性气胸、心脏压塞、心肌挫伤、意外电击引起致命性室性心律失常、急性心肌梗死（原有冠心病或伤及冠状动脉）。
（3）回心血量不足是创伤性心肺骤停的重要原因，包括静脉血回流受阻（张力性气胸、大量血胸等）、循环血量不足（失血性休克、脊髓性休克等）。
（4）心脏泵功能受损，严重时导致急性心力衰竭、肺水肿（心肌挫伤、急性心肌梗死等）。
（5）致命性心律失常（意外电击、心肌挫伤、急性心肌梗死等）。
（二）创伤性心肺骤停的处理原则
（1）创伤性心肺骤停复苏成功的希望虽小，但仍应积极抢救。
（2）按心肺复苏的标准流程实施急救，首先应通过ABC 评估，尽快发现那些可被纠正的引起心肺骤停的原因。
（3）开始心肺复苏的同时，应尽快离开现场转送至医院；在途中继续进行复苏和评估。
（4）尽速寻找原发因素并进行纠正是复苏成功的关键，如液体复苏、气胸减压、心脏压塞的解除等。
（5）需要有3～4人共同参与急救，否则无法进行或坚持有效的复苏，院前或院内均如此。
（张悦怡）
